Бессонница при ишемической болезни сердца
Сон — это время отдыха для всего тела. Даже сердце, которое работает день и ночь, в естественных условиях замедляет свою деятельность во время сна. Поэтому плохая функция сердца, вызванная заболеваниями сердца, может лишить тело нормального отдыха во время сна. Более того, взаимоотношения между функцией сердца и процессом сна действуют в двух направлениях. Например, было показано, что связанные со сном расстройства дыхания играют важную роль в развитии некоторых типов заболеваний сердца и сосудов.
Сон и сердце
Существуют два различных типа сна: сон с быстрыми движениями глаз — «REM-сон» (когда возникает большинство сновидений) и сон без быстрых движенией глаз — «NREM-сон». Обычно, когда Вы засыпаете, то погружаетесь в NREM-сон и проводите в этом состоянии около 80% времени ночного сна. Во время NREM-сна ваши сердечный ритм, дыхание и кровяное давление опускаются ниже уровня в период бодрствования. Во время REM-сна, составляющего приблизительно 20% от времени сна, кровяное давление и сердечный ритм могут колебаться. Каждый раз, когда Вы просыпаетесь (даже на очень короткое время) ваши сердечный ритм и кровяное давление повышаются и сердце должно работать с большей нагрузкой. Когда Вы просыпаетесь утром, кровяное давление и сердечный ритм повышаются и остаются на этом более высоком уровне на протяжении всего дня.
Сон и заболевания сердца
Хотя все аспекты взаимоотношений не ясны, определенно существует прямая связь между сном, расстройствами сна и заболеваниями сердца. Врачи специалисты уже обнаружили повышенный риск внезапной сердечной смерти в первые несколько часов после пробуждения, что вероятно обусловленно потребностью в увеличении работы сердца, возникающей с пробуждением. Различные исследования также показали четкую связь между расстройствами дыхания во время сна и частотой подъма кровяного давления, повышением риска заболеваний сердца и инсульта. По сути, лечение определенных форм расстройств дыхания во время сна может фактически уменьшить шанс развития определенных сердечно-сосудистых заболеваний.
Гипертензия (повышение кровяного давления)
В ряде исследований была показана связь между гипертензией и наличием нарушения дыхания во время сна, называемого обструктивное апноэ сна (ОАС). Гипертензия не только широко распространена среди пациентов с ОАС, но получены данные, потверждающие возможность ОАС непосредственно вызывать развитие гипертензии. У лиц, страдающих ОАС, во время сна происходят повторные остановки дыхания, обусловленные закрытием или значительным сужением пути прохождения воздуха на уровне глотки. Каждый раз при закрытии путей прохождения воздуха дыхание останавливается и кислород расходуется. После короткого промежутка времени (обычно 10-20 сек, хотя нередко и до минуты) затрудненное дыхание вызывает короткое пробуждение, часто настолько кратковременное, что пациент неосознает о каком-либо прерывании сна. Пробуждение ликвидирует блокаду прохождения воздуха и восстанавливается нормальное дыхание, по крайней мере, до того момента пока пациент снова не заснул, когда весь процесс может вновь повториться. Падение уровня кислорода при остановке дыхания, учащение сердечного ритма и повышение кровяного давления при пробуждении являются стрессами для сердца. Эти ночные повышения кровяного давления фактически ведут к постоянному его повышению даже в дневное время.
Гипертензию следует лечить, поскольку она известный фактор риска для развития других форм сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность и инсульт. Но терапия гипертензии может быть неэффективна, если основная причина высокого кровяного давления — нераспознанное расстройство сна, такое как ОАС. Например, лекарственные препараты могут недостаточно хорошо работать, если не проводится терапия ОАС. У многих лиц с трудными в плане лечения случаями гипертензии в последующем было обнаружено ОАС, лечение которого способствовало улучшению терапии гипертензии. Поэтому очень важно для вашего лечащего врача исследовать все возможные причины гипертензии, включая расстройства сна, такие как ОАС.
Ишемическая болезнь сердца
Существует прямая связь между расстройствами дыхания во время сна и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Например, у пациентов с ОАС была показана более высокая частота заболевания коронарных сосудов сердца: ишемическая болезнь сердца (ИБС). Это можно объяснить следующими причинами:
1) ОАС повышает риск развития гипертензии, которая является известной причиной ИБС;
2) явления, происходящие во время ОАС, могут оказать дополнительное стрессовое воздействие на сердце и усугубить уже существующее заболевание.
У пациентов ИБС поток крови, несущий сердцу кислород, ограничен вследствие сужения коронарных артерий. Поэтому, когда во время ОАС уровень кислорода в крови падает, а частота сердечных сокращений и кровяное давление повышаются, то нагрузка на сердце и его работа увеличиваются. В результате этого количество килорода поставляемого к мышце сердца уменьшается, в то время как поторебность в нем возрастает. В некоторых исследованиях на электрокардиограммах были показаны изменения характерные для ишемии миокарда во время эпизодов апноэ у лиц, страдающих ИБС. У лиц, перенесших инфаркт миокарда, чаще наблюдается ОАС, который может оказывать отрицательный эффект на их выздоровление. Исследования показали, что наличие ОАС увеличивает риск смерти от ИБС. Однако, если ОАС распознано и проводится его лечение, то смертность от ИБС снижается.
Застойная сердечная недостаточность
Застойная сердечная недостаточность возникает, когда сердце поражается настолько сильно, что становиться неспособным эффективно качать кровь. Расстройства сна и дыхания могут быть как причиной, так и следствием сердечной недостаточности. Исследования показали, что ОАС — это существенный фактор риска для развития застойной сердечной недостаточности. Кроме того, у лиц, имеющих сердечную недостаточность, обусловленную другими причинами, такими как коронарная болезнь или гипертензия, риск ухудшения застойной сердечной недостаточности возрастает при развитии ОАС. Сердечная мышца, которая уже находится в ослабленном состоянии, неспособна выдерживать дополнительные стрессы, обусловленные ОАС. Однако лечение ОАС может улучшить работу сердца у пациентов с застойной сердечной недостаточностью.
Около 40% людей с застойной сердечной недостаточностью также имеют связанное со сном нарушение дыхания, называемое «центральное апноэ сна». Во время сна при центральном апноэ происходят повторные остановки дыхания, напоминающие ОАС. Однако при центральных апноэ сна пациент прекращает совершать дыхательные усилия, когда дыхательные пути остаются открытыми. При центральном апноэ сна также возникают частые пробуждения и падения уровня кислорода в крови. Пробуждения ускоряют сердечный ритм и повышают кровяное давление, что может усилить сердечную недостаточность, привести к большему количеству центральных апноэ сна и вызвать порочный круг, ухудшающий сердечную функцию. Основной подход к лечению центральных апноэ сна — предупредить их возникновение, проводя терапию сердечной недостаточности настолько тщательно, насколько это возможно. Если центральные апноэ сна сохраняются, то доступна терапия по их коррекции. Лечение центральных апноэ сна может улучшить сердечную функцию, а также качество сна.
Инсульт
Во время инсульта повреждение мозга происходит за счет снижения или прекращения его обеспечения кровью и кислородом. Гипертензия — наиболее обычная причина инсульта. Как было показано выше, ОАС ведет к развитию гипертензии. Кроме того, ОАС может непосредственно вызвать инсульты, поскольку во время эпизодов апноэ приток крови к мозгу уменьшается, и уровень кислорода в крови падает.
Аномальный характер дыхания во время сна, особенно ОАС, также обычное явление вскоре после возникновения инсульта. Поэтому другие проявления ОАС такие, как избыточная сонливость за счет нарушения сна и ослабление мыслительных способностей могут препятствовать выздоровлению пациента, перенесшего инсульт.
Влияние заболеваний сердца на сон
Как было рассказано выше, расстройства дыхания, обусловленные сном, могут непосредственно вызвать заболевания сердца. Однако и заболевания сердца оказывают эффекты на сон. Хотя эти эффекты менее сильные, их также следует учитывать. Например, пациенты с застойной сердечной недостаточностью часто рассказывают о трудностях засыпания или поддержания сна вследствие укорочения дыхания, которое обычно сопутствует сердечной недостаточности. Одышка часто усиливается, когда пациент ложится, поскольку возрастающий в этом положении приток крови к сердцу от нижних конечностей может превысить способность сердца качать кровь. Доктора называют эти симптомы «ортопноэ» (укорочение дыхания в лежачем положении) и «пароксизмальная ночная одышка» (пробуждение с ощущением укорочения дыхания или удушья). Пациенты, испытывающие эти симптомы, могут воспринимать их как бессонницу, поскольку их сон прерывистый. Помимо этих ощущений, пациенты с заболеваниями сердца обычно волнуются об отдаленных последствиях перенесенного острого сердечного приступа/инфаркта или хронического сердечного заболевания. Такая тревога сама может привести к развитию хронической бессонницы. Принимая во внимание все эти дополнения к прямому взаимодействию многочисленных заболеваний сердца с обусловленными сном расстройствами дыхания, становится ясным, что люди с сердечными заболеваниями нуждаются в специальной помощи и ищут медицинского понимания для обеспечения возможности хорошо спать.
Хорший сон — здоровое сердце
Поддержание здорового состояния сердца требует выполнения многих правил: соблюдение диеты, поддержание нормального веса тела, регулярные физические нагрузки, регулярные медицинские осмотры и получение адекватного количества полноценного сна. Если у Вас имеются какие-либо проблемы с сердцем, то особенно важно проверить, нет ли у Вас признаков обусловленного сном расстройства дыхания, такого как ОАС, которое может отрицательно влиять на ваше сердце. Лица, страдающие ОАС, часто имеют избыточный вес тела, во время сна громко храпят, эпизодически сильно вздыхают, стонут, испытывают удушье, а в течение дня имеют проблемы с сохранением адекватной бодрости и склонны к повышенной сонливости и засыпанию. Если Вы также страдаете гипертензией или сердечно-сосудистым заболеванием (атеросклероз коронарных артерий, стенокардия, инсульт) обсудите с вашим лечащим врачом возможность наличия у Вас расстройств дыхания во время сна, таких как синдром обструктивного или центрального апноэ сна. Также очень важно, чтобы пациенты с застойной сердечной недостаточностью мониторировались на предмет наличия центральных апноэ сна или других расстройств сна. В отличие от пациентов, страдающих ОАС, пациенты с центральными апноэ сна обычно худые и могут совсем не храпеть.
Если ваш лечащий врач решит, что у Вас имеется расстройство сна, то он может предложить пройти диагностический тест исследования сна, называемый «полисомнография», или направить Вас на консультацию к специалисту по проблемам сна. Исследования сна обычно проводят в лабораториях сна. Маленькие датчики, называемые электроды, накладывают на ваше тело для оценки процесса сна, дыхания, частоты сердечных сокращений и уровня кислорода крови. Специалист по проблемем сна может определить есть ли какие-либо аномалии в качестве вашего сна. После этого Ваш лечащий врач получит результаты исследования, и вы вдвоем можете выбрать лучший способ лечения. Расстройства сна лечатся, и это может обеспечить более здоровое состояние сердца.
Источник
Сон и бодрствование являются функциональными основными состояниями, в которых происходит жизнь человека. Эти состояния, хотя и противоположны, но тесно взаимосвязаны, и рассматривать их следует в едином цикле «сон–бодствование».
Здоровые люди воспринимают сон как обычное явление и поэтому редко задумываются над его значением и природой. Но когда сон нарушается, это причиняет огромный ущерб здоровью.
Сон (somnus) – функциональное состояние мозга и всего организма человека и животных, имеющее отличные от бодрствования специфические качественные особенности деятельности центральной нервной системы и соматической сферы, характеризующееся торможением активного взаимодействия организма c окружающей средой и неполным прекращением сознаваемой психической деятельности.
Еще в XVI столетии известный врач Парацельс придерживался того мнения, что естественный сон должен продолжаться 8 ч и тогда снимается усталость и дается бодрость человеку. Он советовал спать не мало, но и не много, а следовать солнечному циклу, т.е. ложиться спать с заходом солнца и вставать с рассветом.
По данным некоторых авторов, расстройства сна являются одним из самых распространенных психопатологических состояний. Периодически страдают бессонницей примерно 35% населения России [Романов А.И., 1998].
В современной медицине выделяют следующие формы инсомнии (нарушения сна): транзиторная (преходящая), когда нарушения сна длятся от нескольких ночей до нескольких недель; периодическая, когда сон нарушается в определенные жизненные или сезонные циклы; хроническая, когда нарушения сна длятся более месяца.
Распространенность расстройств сна у больных общесоматической сети достаточно высока. Около 14% больных, обратившихся за помощью в соматический стационар, страдают выраженными нарушениями сна, требующими медикаментозной коррекции [Козырев В.Н., 1996].
Любые расстройства сна негативно отражаются на здоровье человека, т.к. сон – это важнейший регулятор циркадных (околосуточных) биологических ритмов организма, значение которых заключается в регуляции функции органов и систем, его взаимоотношений с внешней средой.
Сердечно–сосудистая патология сама по себе создает условия для нарушения циркадных ритмов человека. К имеющимся циркадным изменениям присоединяется и нарушение сна, обусловленное психическими расстройствами, которые сопровождают и утяжеляют течение сердечно–сосудистых заболеваний.
В ходе специальных исследований было выявлено, что возникновение и течение некоторых кардиологических заболеваний (гипертония, стенокардия, инфаркт миокарда) непосредственно связаны с нарушением сна [Бардер А.И., 1975]. 20% инфарктов миокарда и 15% случаев внезапной смерти приходится на время ночного сна, при этом инфаркты миокарда, развившиеся в ночные часы, имеют более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз [Mittlemen et al., 1999].
Приступы стенокардии также часто возникают в вечерние и ночные часы и вызывают инсомнию. Эмоциональное напряжение больных стенокардией усиливается из–за страха возникновения очередного приступа и смерти во сне.
Кроме того, 5–9% трудоспособного населения [Hung et al., 1993] страдают обструктивным сонным апноэ (полное прекращение дыхания во сне продолжительностью до 10 с и более). По данным литературы [Becker H. et al.,1995], у больных, страдающих ИБС, ночное апноэ может спровоцировать нарушение ритма в виде желудочковой тахикардии, в отдельных случаях возможно развитие атрио–вентрикулярной блокады II–III степени. Возникающая при этом гипоксемия может спровоцировать ишемию миокарда и как следствие возникновение инфаркта и внезапной смерти от ИБС.
Сон может быть нарушен и вследствие некоторых психических заболеваний, в частности при аффективных расстройствах, которые наиболее распространены среди сердечно–сосудистых больных.
По данным А.Б. Смулевича и соавт. (2005), 62,7% кардиологических больных нуждаются в психотропных средствах. Из них в 19,7% случаев есть необходимость в назначении антидепрессантов.
Е.И. Чазов (2004) подчеркивает увеличение смертности от сердечно–сосудистых заболеваний за период с 1990 по 2003 г. и связывает это, в частности, с высокой распространенностью у таких больных депрессивных расстройств. Некоторыми авторами [Dobbels F. et al., 2000] депрессия рассматривается как независимый фактор риска развития кардиоваскулярных заболеваний.
F. Lasperance (2000) выделяет депрессию в качестве самостоятельного фактора риска повышения смертности после перенесенного инфаркта миокарда. У больных депрессией более чем на 7% в год увеличивается доля повторных коронарных катастроф или вмешательств на сердце [Shiotani I. et al., 2002].
По данным Смулевича А.Б. (2005), распространенность тревожно–депрессивных и панических расстройств у больных артериальной гипертонией составляет 40 и 19% соответственно.
По данным Musselman D.L. с соавт. (2000), депрессивные расстройства выявляются у 16–23% больных ИБС. Коморбидность депрессий с сердечно–сосудистыми заболеваниями рассматривается как неблагоприятный фактор, негативно влияющий на проявления и даже на исход соматического страдания. Установлено, что у больных с депрессией в 3–6 раз выше смертность в течение года после инфаркта миокарда по сравнению с больными, не страдающими депрессией. Вместе с тем известно, что депрессия у кардиологических больных чаще всего остается нераспознанной и в связи с этим не лечится.
Характер и степень выраженности расстройств настроения тесно связана с соматической патологией, дальнейшим прогнозом для работы и жизни. Больные фиксированы на кардиологическом заболевании, испытывают постоянное чувство тревоги, иногда страха за свою жизнь. Часто формируется ограничительное поведение.
У некоторых больных на фоне депрессивного состояния отмечается психический аутизм, проявляющийся в сужении круга общения. Отмечается эмоциональная лабильность.
Выраженные нарушения сна, наблюдающиеся практически у всех пациентов, страдающих депрессией, проявляются в невозможности заснуть, раннем, стойком пробуждении, «тревожной, беспокойной ночи». Нарушения сна усугубляют как физическое, так и психическое состояние больных.
Коморбидные депрессивным и тревожным расстройствам панические атаки проявляются в «приступах» страха, неприятных ощущениях в области сердца, сопровождаются сильной потливостью, одышкой сердцебиением и, как следствие, страхом смерти. Нередко панические атаки возникают в ночное время, что, в свою очередь, провоцирует стойкую инсомнию.
Особого внимания заслуживает нарушение сна у больных с артериальной гипертензией в связи с высокой распространенностью данной патологии. По данным официальной статистики, в России зарегистрировано 4,8 млн больных АГ, но по результатам выборочного обследования число таких больных может составлять 42 млн человек, 30% всего населения [Беленков Ю.Н., 2004].
Артериальная гипертензия является причиной ранней инвалидизации и серьезных осложнений течения сердечно–сосудистых заболеваний, высокой смертности населения. Ситуация осложняется еще и тем, что эффективно лечатся только 5,6% мужчин и 17,5% женщин [Оганов Р.Г., 2004].
Одной из причин низкой эффективности гипотензивной терапии является нарушение сна, которое, по данным литературы, наблюдается примерно у 42% больных АГ.
Нарушение сна приводит к увеличению среднесуточного артериального давления за счет повышения ночного давления. У таких больных удлиняется период бодрствования с более высокими цифрами АД и ростом АД на следующий день, уменьшается степень ночного снижения АД. Все это приводит к появлению патологического типа суточной кривой АД.
В то же время в исследованиях отечественных психиатров и кардиологов отмечено, что применение некоторых гипотензивных средств также оказывает отрицательное влияние на продолжительность и глубину сна [Смулевич А.Б., 2000, Константинов В.В.,1994].
У больных АГ, принимающих b–адреноблокаторы, нередко отмечаются побочные эффекты в виде общей слабости, повышенной утомляемости, депрессии.
Некоторые сердечно–сосудистые средства, особенно гипотензивные, оказывают отрицательное влияние на ритм сна и бодрствования. Так, нарушения сна чаще наблюдаются при приеме липофильных (пропранолол), чем гидрофильных (атенолол) b–адреноблокаторов. Тем не менее эти данные не носят однозначного характера.
На основании анализа литературных данных и клинического опыта врачей–психиатров, работающих в кардиологических стационарах, можно сделать вывод о необходимости дифференцированного подхода к лечению инсомнии при различных заболеваниях ССС. Такой подход подразумевает определение терапевтической тактики на основании признаков, в частности психопатологических синдромов, клинических проявлений соматического заболевания. Необходимо также учитывать степень тяжести соматического состояния пациента, особенности клинической картины, наличие сопутствующей патологии.
С целью коррекции нарушений сна у пациентов кардиологического профиля традиционно применяются препараты бензодиазепинового ряда, хотя они не во всем удовлетворяют требованиям эффективности и безопасности. Нередко на фоне приема данных препаратов отмечается чрезмерный седативный эффект, который тяжело воспринимается кардиологическими больными, страдающими астенией. Возможно и усиление когнитивного дефицита, что способствует социальной дезадаптации. Некоторые бензодиазепины могут вызывать сосудистую гипотонию у лиц пожилого возраста и у пациентов с нарушениями сосудистого тонуса. У больных с ишемической болезнью сердца возможно развитие рефлекторной тахикардии.
В то же время современные небензодиазепиновые снотворные препараты лишены побочных эффектов, присущих бензодиазепинам.
В этой связи особого внимания интернистов заслуживает препарат Донормил (доксиламин сукцинат) класса этаноламинов из группы блокаторов гистаминовых H1–рецепторов. Препарат оказывает седативное и атропиноподобное действие. Применяется в дозе 15 мг по
Источник
