Когнитивно поведенческая психотерапия бессонницы

Бессонница – довольно распространенная проблема, снижающая качество жизни.
Рассмотрим безопасный, эффективный немедикаментозный способ справиться с бессонницей.

Термином «инсомния» принято обозначать расстройства сна, при которых вам, возможно,

сложно заснуть,
вы часто просыпаетесь (не получается оставаться спящим),
вы просыпаетесь слишком рано и потом не можете заснуть.

Когнитивно-поведенческая психотерапия инсомнии, имеющая в англоязычной литературе отдельное название CBT-I – эффективный способ справиться с хроническими проблемами сна. Этот способ обычно рекомендуется как первый шаг в работе с нарушениями подобного характера.

В ходе применения CBT-I специалисты будут выяснять, какие мыслительные процессы и виды поведения мешают сну и подбирать замену этим видам поведения. Мешающие виды поведения нужно устранить и сформировать взамен здоровые привычки, связанные со сном. В отличие от медикаментов, такой вид терапии помогает справиться с глубинными проблемами, ведущими к нарушению сна.

Чтобы определить, какие именно процедуры войдут в пакет вмешательства именно для вас, терапевт попросит на протяжении одной-двух недель вести дневник сна.

Как работает когнитивно-поведенческая терапия в случае бессонницы?

Терапевт будет учить вас

распознавать те виды поведения, которые мешают вам уснуть,
учить приостанавливать или контролировать негативные переживания, поток мыслей, который влечет за собой бессонную ночь,
формировать правильные привычки, которые помогут вам заснуть и сделают ваш сон более спокойным.

Какими же техниками и приемами часто пользуются когнитивно-бихевиоральные терапевты? Специалистам в области прикладного анализа поведения эти техники покажутся знакомыми:

Техника 1. «Установление контроля стимулов». Метод позволяет научиться контролировать или устранять факторы, препятствующие засыпанию. Например, терапевт будет учить вас ложиться и вставать в одно и то же время, не спать днем. А также использовать кровать только для сна и секса. Специалист также научит вас, например, покидать кровать в том случае, если на протяжении 20 минут вам не удалось уснуть, а возвращаться в нее только тогда, когда вы чувствуете сонливость.

Техника 2. «Ограничение сна». Если вы будете валяться в постели тогда, когда вы не хотите спать, у вас сформируется привычка, которая будет мешать вам уснуть вечером. В рамках этой методики терапевт ограничивает количество часов сна, в числе прочего создавая некоторую депривацию сна, что приводит к ощущению усталости вечером следующего дня. Как только сон начинает налаживаться, количество часов сна постепенно увеличивается.

Техника 3. «Гигиена сна». Этот метод терапии предполагает изменение многих привычек, которые могут не затрагивать сон напрямую. Например, терапевт будет работать с курением, чрезмерным употреблением кофеина, алкоголя, а также с режимом физических нагрузок. Также терапевт будет формировать некоторые полезные привычки, как например проветривание в комнате за 1-2 часа до сна.

Техника 4. «Изменение окружающей среды». В случае применения этой техники вам нужно будет научиться создавать комфортное окружение для сна. Например, терапевт попросит вас максимально снизить уровень шума в спальне, спать в хорошо проветренной комнате без света, убрать из спальни телевизор и часы.

Техника 5. «Релаксация». При применении данного метода терапевт будет учить вас расслабляться. Он может использовать медитацию, арт-терапию, техники мышечной релаксации и другие методы.

Техника 6. «Пассивное бодрствование». Эта техника также называется «парадоксальное намерение». Парадоксально, но факт – беспокойство о том, что вы не можете уснуть, усугубляет вашу бессонницу. Поэтому при применении этой тактики рекомендуется просто лечь в кровать и расслабиться, это поможет вам быстрее уснуть.

Техника 7. «Биологическая обратная связь». Этот метод подразумевает, что вы будете наблюдать за показателями здоровья (пульсом, напряжением мышц и иными), чтобы затем научиться изменять их. Специалист даже может попросить вас взять приборы для измерений домой, чтобы оценить значение этих показателей. Такая информация поможет определить, какие показатели влияют на сон.

Наибольшим эффектом будет обладать комбинация этих техник, подобранная индивидуально для вас.

Когнитивно- поведенческая терапия и медикаменты

Медикаменты для сна могут быть эффективны в краткосрочном лечении – например, они могут дать передышку в период стресса или переживания горя. Некоторые современные препараты допускают длительное применение, однако, они не очень хороши в лечении продолжительной инсомнии.

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы может быть отличным вариантом, если вы хотите справиться с длительными эпизодами инсомнии и боитесь стать зависимым от медикаментов (или опасаетесь побочных эффектов препаратов).

В отличие от лекарств, когнитивно-поведенческая терапия работает не с симптомами, а с причинами заболевания. Однако, потребуется время и много усилий для того, чтобы добиться результата. Поэтому в некоторых случаях лучшим лечением будет сочетании медикаментозной и когнитивно-поведенческой терапии.

Бессонница и другие расстройства

Бессонница может быть связана с самыми разнообразными соматическими заболеваниями, а также с приемом некоторых лекарств. При этом продолжительные проблемы со сном повышают риск развития некоторых заболеваний и вызывают проблемы с артериальным давлением, сердечной деятельностью, повышают риск диабета и могут приводить к возникновению хронических болей.

Если у вас есть какое-либо заболевание, связанное с бессонницей, поговорите со своим терапевтом, чтобы он смог подобрать наиболее подходящее вмешательство. Помните, что бессонница скорее всего не пройдет сама по себе.

Кому может помочь когнитивно-поведенческая терапия в случае бессонницы?

На самом деле, терапия может помочь практически всем, у кого есть проблемы со сном. Когнитивно-поведенческая терапия может помочь людям с основным диагнозом «бессонница» и людям, у которых бессонницей сопровождаются иные заболевания (хронические боли, психиатрические расстройства, такие как депрессия или тревожное расстройство). Более того, эффект когнитивно-поведенческой терапии обычно является длительным. И нет никаких исследований, которые выявили бы побочные эффекты когнитивно-поведенческой терапии.

Когнитивно-поведенческая терапия требует систематического подхода, а некоторые ее методы поначалу могут усугубить проблему. Но дайте ей шанс, и вы сможете увидеть перемены к лучшему.

Источник

Бессонница

Бессонница или, используя принятую медицинскую терминологию, инсомния – очень часто встречающаяся проблема. В наше неспокойное время мало кто сможет сказать, что никогда не имел проблем со сном. Но особенно неприятно, если нарушения сна становятся хроническими. Регулярное отсутствие нормального сна нарушает качество жизни и вредит здоровью. В нашей стране лечение бессонницы часто сводится к назначению снотворных препаратов. Конечно, существует ряд случаев, когда без лекарственной поддержки обойтись никак не получится. Но если снотворное назначается необдуманно, только на основании жалобы пациента на плохой сон, то может случиться, что лекарство лишь на время подавит симптомы, но не устранит саму проблему.

С другой стороны, врачи часто не имеют иной возможности хоть как-то помочь пациенту с бессонницей. Во-первых, время стандартного амбулаторного приема часто не позволяет детально разобраться с причинами, вызвавшими нарушение сна. Во-вторых, в большинстве поликлиник и больниц просто нет специалистов, занимающихся медициной сна. Сказывается нехватка знаний о диагностике и лечении нарушений сна. В результате врачи нередко оказываются не в состоянии поставить точный диагноз и назначить эффективное лечение.

Но обратимся к зарубежной практике. Американские и европейские врачи-сомнологи в качестве первой линии лечения при хронических нарушениях сна рассматривают так называемую когнитивную поведенческую терапию.

Хроническая инсомния как болезнь

Чтобы поставить диагноз хронической бессонницы как самостоятельного заболевания, необходимы следующие критерии.

Пациент испытывает трудности с засыпанием, поддержанием сна или пробуждается раньше желаемого времени и не может снова заснуть (хотя бы один из симптомов).
У пациента наблюдаются дневные признаки инсомнии (усталость, нарушение внимания, сонливость, импульсивность или агрессия в поведении, раздражительность, снижение мотивации, озабоченность по поводу сна).
Нарушение сна невозможно объяснить неподходящими условиями для ночного отдыха (например, повышенным уровнем шума, вынужденным неудобным положением тела).
Инсомния не связана с другими сомнологическими, неврологическими или психоэмоциональными проблемами (синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног, хроническая боль, депрессия и т.д.).

При этом симптомы наблюдаются не реже 3-х раз в неделю на протяжении 3-х и более месяцев.

Когнитивные проблемы бессонницы

Пока люди не сталкиваются с бессонницей лично, они не считают это серьезной проблемой. Однако недостаток сна оказывает существенное негативное влияние на самочувствие, качество жизни и работу организма. Главная ошибка, которую допускают практически все, кто столкнулся с длительным расстройством сна, – это попытки самостоятельно справиться с бессонницей, не имея ни малейшего представления о том, как сделать это правильно. Имея лишь общие и достаточно смутные представления о процессе сна, больной зачастую совершает нелогичные, с точки зрения специалистов, действия. Вот наиболее распространенные ошибки:

Сон вне спальни, что нарушает ассоциативную связь между помещением и желанием спать;
Нарушение режима сна – продолжительный сон в выходные, слишком ранний отход ко сну или поздний подъем;
Дневной сон, в результате которого организм пребывает в несвоевременном и непривычном для него состоянии;
Употребление энергетиков, крепкого чая или кофе для бодрости в дневное и, особенно, в вечернее время;
Снижение дневной активности в виду постоянной усталости.

Постепенно человек привыкает к мысли, что спать нормально у него не получается, что большинство попыток заснуть заканчиваются неудачей или многочасовым лежанием в постели в тревожном ожидании, когда же наступит сон. На основе этого у плохо спящего человека формируются ложные убеждения о процессе собственного сна. И часто уже именно они, а не сам фактор, вызвавший бессонницу, мешает полноценному отдыху. Чаще всего встречаются следующие ситуации.

Страх спальни. Человек убежден, что не может заснуть в спальне. Эта комната ассоциируется у него с невозможностью заснуть. В результате он ложится спать в других местах, усугубляя дезадаптивное поведение.
Боязнь не уснуть. Человек заранее уверен, что заснуть легко у него не получится, но он должен заснуть обязательно. Ведь завтра рабочий день. Он ложится в постель рано и предпринимает мучительные попытки погрузиться в сон. Естественно, что вероятность наступления сна в этом случае становится еще меньше.
Нарушение восприятия сна. Здоровый человек просыпается несколько раз за ночь (например, для смены положения тела). Но быстро засыпает. А в большей части случаев такие пробуждения и вовсе не откладываются в его памяти. Т. е. ему кажется, что он глубоко спит всю ночь. Но в сознании пациента с бессонницей каждое пробуждение не просто фиксируется мозгом, но и воспринимается в гипертрофированной форме. В результате формируется ложное ощущение, что большую часть ночи он бодрствовал, хотя фактически это не так.

Когнитивная поведенческая коррекция дезадаптивных привычек, а также негативных убеждений как раз и является первоочередной задачей при хронической инсомнии. И лишь в случае если эта терапия не дала результатов или недоступна для пациента, есть смысл прибегнуть к медикаментозному лечению.

Поведенческая коррекция инсомнии

Общие профилактические и поведенческие рекомендации по лечению бессонницы врач-сомнолог может дать уже на первичном амбулаторном приеме, вне зависимости от причины нарушения сна и возраста взрослого пациента. Исследования показали, что даже одной консультации иногда может оказаться достаточно, чтобы решить проблему стадии хронической инсомнии. При этом важно, чтобы пациент пришел на прием сознательно и был готов работать над проблемой, а не ждал волшебную пилюлю.

Однако если бессонница длится долго, требуется больше времени на коррекцию дезадаптивного поведения и замены ложных убеждений на истинные. Полноценные программы когнитивной поведенческой терапии бессонницы состоят из нескольких этапов.

Первоначальная оценка процессов сна и бодрствования пациента, использование дневников сна или браслетов-трекеров. Иногда проводится более детализированное обследование – полисомнография. Это помогает оценить истинную тяжесть нарушения сна.
Обучающие сессии, во время которых обсуждаются основы физиологии сна, гигиена сна, объясняется лечебный принцип ограничения сна, происходит борьба со сформировавшимися у пациента негативными установками относительно собственного сна и т. д.

Достоинство когнитивной терапии заключается еще и в том, что в случае необходимости, она может комбинироваться с медикаментозным лечением. При этом по мере выздоровления у пациента не отмечается зависисмости от таблеток. Более того, сформировавшееся у пациента применение когнитивной поведенческой терапии позволяет в ряде случаев снизить дозировку и уменьшить частоту приема снотворных препаратов.

Следует понимать, что когнитивная поведенческая терапия – это не лекции о здоровом образе жизни, о режиме сна и бодрствования. Это, в первую очередь, индивидуальная работа с пациентом. Врач обучает своего пациента, как ему следует спать правильно.

Таким образом, когнитивная поведенческая терапия инсомнии дожна быть первой линией лечения хронической бессонницы. Ее можно проводить уже во время обследования пациента на предмет выявления основной причины расстройства сна. При этом сам больной должен осознавать личную ответственность за положительный результат терапии. Занимаясь самолечением в силу плохой осведомленности в сомнологии можно лишь усугубить собственное состояние. Поэтому при хронической инсомнии настоятельно рекомендуется обратиться в специализированный сомнологический центр.

Источник

Сомнолог Оксана Назарова

Автор статьи Назарова Оксана Владиславовна

Бессонницу можно лечить без снотворных! У врачей есть проверенный способ, позволяющий наладить сон без таблеток, исключительно с помощью психологического подхода — «Когнитивно-поведенческой терапии бессонницы» (сокращенно КПТ-Б). Данный вид терапии сегодня становится всё более популярен среди врачей и психологов, занимающихся лечением бессонницы. В первую очередь, КПТ-Б направлена на изменение привычек сна и предрасполагающих ко сну факторов; во-вторых, помогает изменить неправильные представления о сне и бессоннице, которые формируют нарушения сна. Кроме того, КПТ-Б входит в стандарт лечения, рекомендованный Американской Академией медицины сна.

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы — это краткосрочный вид психотерапии, направленный на изменение привычек сна и предрасполагающих ко сну факторов, а также, что немаловажно, неправильные представления о сне и бессоннице, формирующие их нарушения.

Как проходит КПТ-Б?

Вы регулярно (чаще — раз в неделю, всего — около 6 встреч) будете посещать специалиста по сну (как правило, это врач-психотерапевт или психолог), который будет изучать привычки вашего сна и давать индивидуальные рекомендации по их улучшению. Психотерапевт попросит вас вести дневник сна, будет работать с вами во время сеансов и давать домашние задания, чтобы помочь вам изменить привычки сна.

Как КПТ-Б помогает победить бессонницу?

Давайте рассмотрим конкретный пример, в котором приводятся некоторые техники работы по улучшению сна.

Кристина, инструктор по плаванию и технике безопасности, обратилась к врачу с бессонницей. Её рассказ: «После операции на колене мне пришлось принимать лекарства от мучительной боли, от которых мне хотелось спать. Мой доктор рекомендовал соблюдать постельный режим. Лежать всё время в постели без сна трудно, и я стала спать не только ночью, но и днём. В результате дневной сон значительно нарушил ночной. Со временем боль в колене, наконец, прошла, я вновь вернулась к своей работе, однако обнаружила, что бессонница осталась».

После травмы Кристина вернулась к привычной жизни, сократила время дневного сна, тем не менее по возвращении домой ей по-прежнему хотелось спать. Девушка ложилась спать все раньше и раньше. Казалось бы, для человека, утро которого начинается в 4:00, рано засыпать — это норма; однако сложность ситуации заключалась в том, что Кристина редко спала ночью без пробуждений, а после, соответственно, чувствовала себя весь день уставшей.

Первым шагом в лечении стали лекарства. Различные рецептурные препараты не помогали, пока её врач не выписал ей «Амбиен» (снотворное из класса Z-гипнотиков). После начала приема «Амбиена» девушка больше не испытывала вялость в течение дня, а ночной сон был полноценным. Кристина, наконец, спала. Но с приемом препарата появилась новая проблема: «Амбиен» показан для кратковременного лечения бессонницы, а у Кристины краткосрочная проблема стала долгосрочной. Единственный верный выход из сложившейся ситуации — немедикаментозное лечение.

Лечащий врач предложил девушке обратиться к психотерапевту — специалисту по когнитивно-поведенческой терапии бессонницы. Несмотря на то, что сначала нежелание признавать психическую проблему своего состояния оттолкнуло от предложения врача, однако желание избавиться от своего недуга победило, Кристина решилась на помощь специалиста.

«Кто быстрее всех уснёт — получит 100 долларов». Работа с негативными убеждениями

У Кристины за время ночной бессонницы появились страх вечером ложиться спать и переживания по поводу того, как пройдет следующая ночь. Расстройства по поводу отсутствия сна заставляли ее страдать, а страдания, в свою очередь, только продлевали бодрствование.

На сессии психотерапевт разъяснил Кристине, что отсутствие страха перед бессонницей — путь к нормализации засыпания. Страх напрягает, следовательно, человек не может уснуть, пока не расслабится.

Врач рассказал об эксперименте, в котором здоровым участникам, поделенным на две группы, давали задание перед сном. Задание первой группы заключалось в том, чтобы ее участники спали, как обычно. А в задании второй группы звучало следующее: «кто быстрее всех уснет — получит 100 долларов». По итогам эксперимента оказалось, что во второй группе время засыпания превышало в среднем на 20 минут аналогичный показатель в первой группе. Почему так произошло? Засыпание — процесс пассивный, чтобы уснуть — не надо прилагать никаких усилий. Любые активные действия, мысли о том, как бы побыстрее уснуть, приводят к возбуждению, тревоге и препятствуют вхождению в сон.

Психотерапевт предложил Кристине комплекс упражнений для расслабления и работы с беспокойными мыслями, мешающими уснуть. Девушка выполняла его ежедневно, и страхи значительно уменьшились.

Терапия ограничением сна

КПТ-Б сработала, но это было не быстро и не легко. Первые шесть недель Кристина высыпалась меньше, чем раньше. После анализа дневника сна психотерапевт объяснил, что девушке нужно прекратить дневной сон и раннее засыпание вечером (специалисты называют это терапией ограничения сна как один из основных компонентов КПТ-Б).

Кристина привыкла рано ложиться спать, но доктор категорически запретил ей это делать до полуночи. Это были самые тяжелые шесть недель в жизни девушки, как она сама потом признавалась.

Доктор Майкл Перлис, доцент кафедры психиатрии и психологии в Университете Рочестера о терапии КПТ-Б говорит: «Во время этой фазы терапии вы можете чувствовать себя хуже, чем обычно в течение дня. После нескольких дней, когда вы очень будете сонливы перед отходом ко сну, вы должны быстро заснуть. Именно это является нашей целью».

Со временем Кристина начала отмечать в своем дневнике, что её сон значительно улучшился. Психотерапевт стал постепенно разрешать ей ложиться спать раньше.

Контроль стимула

Другое правило КПТ-Б называется «Контроль стимула». Это инструкции, которые составляют врачи после того, как изучат привычки пациента и определят, что именно ему мешает спать. Кристине психотерапевта дал следующие указания:

не проводить время в спальне, когда она не спала;
выходить из спальни, когда она не могла уснуть;
не возвращаться в кровать, пока она не почувствует сонливость.

КПТ-Б включает обучение гигиене сна и индивидуальный подбор действий, которые необходимо выполнять, чтобы спать. Например, сон в прохладной темной комнате и отказ от кофеина, алкоголя и табака перед сном. Обучение гигиене сна наиболее полезно, когда оно основано на анализе поведения пациента во время сна и бодрствования. Анализ этой информации позволяет врачу индивидуально подходить к пациенту с критическим пересмотром правил КПТ-Б при необходимости.

Когда врач читает ваш дневник сна, он видит, что в вашем образе жизни мешает спать. Одна из распространенных проблем, которая затронула Кристину, — это наблюдение за часами: многие люди, заболевая хронической бессонницей, начинают одержимо смотреть на часы всю ночь.

Психотерапевт запретил
Кристине смотреть на часы, поэтому она убрала все часы из спальни, оставив
только будильник.

Есть хороший приём — ставить будильник под кровать, чтобы избавить себя от соблазна постоянно на него смотреть. Если человек постоянно смотрит на часы, он начинает беспокоиться и переживать, что всё ещё не спит. Если же он не переживает, то быстрее успокаивается и засыпает.

Запрет на дневной сон
был самым сложным заданием для Кристины.

Психотерапевт также сообщил Кристине о важности прекращения работы ближе к ночи, которая её лишь стимулировала, а не успокаивала. Девушка перестала работать перед сном, вместо этого она начала читать, рисовать и учиться релаксации. Работа допоздна, просмотр телевизора или постоянное «сидение» в Интернете только взбадривает, а не успокаивает. Непреднамеренно человек приучает себя ассоциировать свою спальню с бодрствованием.

После первых шести недель КПТ-Б Кристина обнаружила, что начала спать значительно лучше. Несмотря на то, что встречи с психотерапевтом прекратились, она продолжала соблюдать свой режим КПТ-Б. После окончания сеанса КПТ-Б девушка сказала: «Я знаю, что существует вероятность возвращения к тому тяжелому состоянию, из которого я с трудом и не без помощи выбралась, но теперь я знаю, что делать, если бессонница вернется, и я также знаю, что всегда могу обратиться к своему психотерапевту».

И еще одна цитата Кристины: «Я пришла с надеждой на избавление от бессонницы, но не ожидала, что ее когнитивно-поведенческая терапия покажет такой великолепный результат! Теперь я могу уснуть самостоятельно, без таблеток. Для меня эта терапия стала большим и долгожданным подарком!»

Источники

Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia from National Sleep Foundation’s official site https://www.sleepfoundation.org/
Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Michael J. Sateia, MD1; Daniel J. Buysse, MD2; Andrew D. Krystal, MD, MS3; David N. Neubauer, MD4; Jonathan L. Heald, MA5 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 13, No. 2, 2017

Источник