Сестринский процесс при бессоннице краткосрочные цели
Проблема | Цели | Сестринские |
1. | Пациент |
|
| ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
2.Наруше-ние | Пациент Пациент |
|
8. 9.
|
Отделение:
_____________________________________________
Палата:
________________________________________________
Ф.И.О.
пациента: ________________________________________
Врачебный
диагноз: _____________________________________
Время
начала реализации плана:___________________________
Время
окончания реализации плана:
_______________________
Протокол
к
плану ухода при нарушении сна в связи
с тревожностью.
Дата | Оценка | Подпись |
Пациент | ||
Заснул | ||
| ||
Оценивает | ||
Спал |
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
I. У пациента 65-ти лет, отмечается непроизвольное выделение мочи по каплям, эпизодически порцией без позыва на мочеиспускание. Он вдовец, живёт со своим сыном и невесткой в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. У него один внук 15 лет, который горячо любит деда.
Пациент обеспокоен возвращением домой, потому что не знает, как семья отреагирует на его проблему. Сын и внук ежедневно навещают отца, но он отказывается встретиться с ними, целыми днями лежит, отвернувшись к стене, плохо спит.
Задание:
- Идентифицируйте, удовлетворение, каких потребностей нарушено у пациента?
- Определите настоящие и потенциальные сестринские проблемы, выделите приоритеты.
- Сформулируйте цели и составьте план ухода по приоритетной проблеме.
Страдает удовлетворение потребностей: ВЫДЕЛЯТЬ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ, БЫТЬ ЧИСТЫМ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ОБЩАТЬСЯ, РАБОТАТЬ.
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
1) недержание мочи;
2) тревога о своём состоянии;
3) нарушение сна;
4) отказ от встреч с близкими людьми;
5) высокий риск нарушения целостности кожных покровов: опрелости в паховой области.
ПРИОРИТЕТНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ПРОБЛЕМА: недержание мочи
краткосрочные цели:
а) к концу недели пациент осознает, что при соответствующем лечении это тягостное явление уменьшится или пройдёт;
б) к концу недели пациент осознает, что при соответствующей организации ухода это явление не будет создавать дискомфорта для окружающих;
долгосрочные цели: пациент будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки.
ПЛАН:
- Медсестра обеспечит изоляцию пациента (отдельная палата, ширма).
- Медсестра будет беседовать с пациентом о его проблеме ежедневно по 10-15 минут.
- Медсестра даст совет пациенту не ограничивать количество потребляемой жидкости.
- Медсестра обеспечит постоянное пользование мужским мочеприёмником ночью и съёмным мочеприёмником в дневное время.
- Медсестра обеспечит ежедневное обеззараживание мочеприёмника и обработку его 3% раствором хлорамина для уничтожения аммиачного запаха.
- Медсестра будет следить за гигиеной постели: матрац будет обтянут клеёнкой, постельное и нательное бельё меняться осле каждого случая мочеиспускания в кровать.
- Медсестра обеспечит гигиену кожи паховой области (подмывания и обработка вазелином или детским кремом не реже трёх раз в день).
- Медсестра обеспечит проветривание помещения не реже 4-х раз в день по 20 минут, использование дезодорантов.
- Медсестра обеспечит влажную уборку палаты не реже 2-х раз в сутки.
- Медсестра будет наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи.
- Медсестра обучит родственников пациента особенностями домашнего ухода.
ПРИОРИТЕТНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ПРОБЛЕМА: тревога о своём состоянии.
Краткосрочная цель: пациент будет свободно обсуждать с медсестрой свои проблемы к концу недели.
Долгосрочная цель: при участии медсестры и семьи пациент адаптируется психологически к своему состоянию и выскажет желание продолжать жизнь.
ПЛАН:
- Медсестра обеспечит достаточно времени для обсуждения проблем пациента ежедневно, акцентируя его внимание на современных средствах ухода при недержании (съёмные мочеприёмники, впитывающие трусы и пелёнки с дезодорирующим эффектом, средства для профилактики опрелостей). Медсестра ознакомит пациента с литературой по этому вопросу.
- Медсестра проведёт беседу с родственниками о необходимости психологической поддержки пациента.
- Медсестра будет поощрять проявление внимания семьи пациента по отношению к нему без личного контакта несколько дней (передачи, записки, цветы, сувениры).
- Медсестра будет поощрять родственников навещать его после 7-го дня и проинформирует их о должном поведении.
- Медсестра обеспечит приём седативных препаратов и транквилизаторов, по назначению врача.
- Медсестра обеспечит знакомство с пациентом, страдающим недержанием врача и адаптированным к своему состоянию.
II. Пациент 43-х лет, находящийся на стационарном лечении по поводу хронического бронхита, предъявляет жалобы на нарушение сна – с первых дней пребывания в больнице не может заснуть до 2-3 часов утра, оставшееся время дремлет с перерывами. Утром чувствует себя разбитым, раздражённым, болит голова. Раньше проблем со сном не было, связывает их появление с переменой обстановки (госпитализация). Просит у медсестры снотворное.
Задание:
1) Удовлетворение, каких потребностей нарушено?
2) Осуществите II и III этапы сестринского процесса.
Нарушено удовлетворение потребностей: СПАТЬ и ОТДЫХАТЬ.
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
— нарушение сна;
— раздражительность;
— периодические головные боли.
ПРИОРИТЕТНАЯ ПРОБЛЕМА: нарушение сна.
Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует знания о способах улучшения сна к концу беседы с медсестрой.
Долгосрочная цель: пациент отметит улучшение сна и будет спать ночью не менее 6 часов всё время пребывания в стационаре.
ПЛАН:
- Медсестра будет беседовать с пациентом о проблеме сна по 5 минут ежедневно.
- Медсестра обеспечит тишину, чистоту и свежий воздух в палате (температура воздуха в палате 18-20°С), минимальное освещение возле кровати).
- Медсестра будет следить за соблюдением «тихого часа» в отделении.
- Медсестра с разрешения врача посоветует пациенту прогулки в больничном саду за полчаса-час до сна.
- Медсестра обеспечит пациенту постельный комфорт (удобный матрас, невысокая подушка, тёплое лёгкое одеяло, свежее бельё).
- Медсестра даст совет пациенту не передать перед сном.
- Медсестра посоветует пациенту перед сном выпивать стакан тёплого молока с мёдом или успокаивающего травяного чая.
- Медсестра обучит пациента специальным упражнениям на расслабление (релаксацию), облегчающим засыпание.
- Медсестра побеседует с семьёй пациента и соседями по палате о необходимости избегать утомительных бесед, раздражающих известий во второй половине дня.
- Медсестра применит снотворное, по назначению врача.
- С разрешения врача, медсестра не станет будить пациента для принятия пищи или лекарства, если он заснул.
- Медсестра постарается найти интересное дневное занятие для пациента, делающее его мнение сонным и удерживающего его от сна в дневное время (шахматы, книги, телевидение, радио).
III. Пациентка Р., 44-х лет, жалуется на значительное увеличение массы тела за последние 5 лет (с 65 кг до 107 при росте 173 см). Хотела бы снизить вес, но, несмотря на рекомендации врача, диету не соблюдает. Аппетит повышен. В рационе преобладают углеводы. Беспокоит одышка при незначительной физической нагрузке, потливость, утомляемость. Отмечает склонность к запорам. Пять лет назад развелась с мужем. Детей не имеет. Работает бухгалтером. Проживает одна в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Отец и мать страдают гипертонией.
Задание:
1) Идентифицируйте, удовлетворение, каких потребностей нарушено у пациентки?
2) Определите настоящие и потенциальные сестринские проблемы, выделите приоритеты.
3) Сформулируйте цели и составьте план ухода по одной приоритетной проблеме.
Нарушено удовлетворение потребностей: ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ВЫДЕЛЯТЬ, ДЫШАТЬ, РАБОТАТЬ.
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
— избыточное питание, превышающее потребность организма;
— несоблюдение врачебных рекомендаций относительно диетического питания;
— высокая степень риска для сердечно-сосудистой системы в связи с ожирением;
— стул со склонностью к запорам;
— утомляемость;
— потливость.
ПРИОРИТЕТНАЯ ПРОБЛЕМА: избыточное питание, превышающее потребность организма.
Краткосрочная цель: пациентка продемонстрирует понимание необходимости снижения массы тела для улучшения своего самочувствия.
Долгосрочная цель: пациентка снизить массу тела на 10% к моменту выписки (через месяц).
ПЛАН:
- Медсестра будет обсуждать с пациенткой пагубные последствия ожирения для здоровья по 10 минут в течение недели.
- Медсестра подберёт популярную литературу по этому вопросу и ознакомит с ней пациентку.
- Медсестра ознакомит пациентку с требованиями лечебного стола, рекомендует частый приём пищи и разгрузочные дни 2 раза в неделю.
- Медсестра проведёт беседу с родственниками и знакомыми пациентки о характере диетического стола и будет осуществлять контроль передач.
- Медсестра организует консультацию инструктора ЛФК и будет следить за регулярным выполнением рекомендованных гимнастических упражнений. Медсестра обеспечит консультацию физиотерапевта и выполнение его назначений.
- Медсестра организует досуг пациентки, старясь отвлечь его от мыслей о еде. Медсестра обеспечит приём жиромобилизующих и других лекарственных средств в соответствии с назначением врача. Медсестра будет взвешивать пациентку 1 раз в 3 дня, поощряя её успехи.
IV. Пациент длительное время получал после травмы лечение стрептомицином, в результате чего наступила полная глухота. Врачи и медсестра уверяли, что слух восстановится, считая, что «ложь во спасение». «Надежда спасения» длительное время поддерживалась окружающими стала доминантной.
Пациент объездил все клиники, где занимались восстановлением слуха, но, самостоятельно ознакомившись со специальной литературой, постепенно пришёл к выводу, что потеря слуха является необратимой. Во время беседы с медсестрой заявил, что решил покончить с собой, и это является взвешенным решением. Речь медленная и спокойная, тщательно подбирает слова. Ему 42 года, женат, имеет 2-х детей 18-ти и 12-ти лет. Оказывает материальную поддержку престарелым родителям. Имеет педагогическое образование, преподавал физику в школе, последний год на инвалидности.
Задание:
1) Удовлетворение, каких потребностей нарушено у пациента?
2) Определите сестринские проблемы.
3) По приоритетной проблеме пациента сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода.
Нарушено удовлетворение потребностей: ОБЩАТЬСЯ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, РАБОТАТЬ.
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
— не справляется с проблемами своей болезни (потеря слуха);
— риск суицидальной попытки.
ПРИОРИТЕТНАЯ ПРОБРЕМА: не справляется с проблемами своей болезни (потеря слуха).
Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует знания о возможностях реабилитации лиц, потерявших слух в зрелом возрасте, через неделю.
Долгосрочная цель: через месяц пациент будет психологически адаптирован к своему заболеванию и выскажет желание продолжить жизнь.
ПЛАН:
- Медсестра обсудит ситуацию с врачом для выработки единой стратегии действий в отношении этого пациента.
- Медсестра будет обсуждать проблемы пациента 2 раза в день по 10 минут, поощряя проявления негодования и горя.
- Медсестра как можно быстрее познакомит пациента с человеком, глухим, но овладевшим методикой чтения с губ и ведущим социальную активную жизнь. Она будет поощрять, чтобы было несколько встреч.
- Медсестра организует встречу пациента с представителями «Общества глухих».
- Медсестра подберёт популярную литературу о людях, продолжающих активную и творческую жизнь после наступления инвалидности.
- Медсестра побеседует с родственниками пациента о необходимости психологической поддержки близкого им человека.
- Медсестра использует ценности пациента для того, чтобы мотивировать его продолжить жить (любовь к детям, необходимость поддержки родителей…).
- Медсестра будет обсуждать с пациентом возможность приобретения новой профессии.
- Медсестра обеспечит выполнения рекомендаций психиатра.
- Медсестра обеспечит приём седативных средств по назначению врача.
- Медсестра обеспечит пациенту безопасное окружение.
- Медсестра организует досуг пациента.
V. Пётр Сергеевич, 58 лет, находится на стационарном лечении с диагнозом: рак желудка. Пациент пониженного питания (рост 175 см, масса тела 50 кг). Аппетит резко снижен, часто отказывается от еды. Потребляет менее литра жидкости в сутки. Любит горячий чай с лимоном, кофе. Трудности в самостоятельном приёме пищи из-за крайней общей слабости (не удерживает и проливает пищу, устаёт уже после 3-4 ложек).
Слизистые полости рта обычной окраски, сухие. Язык обложен коричневым налётом с неприятным запахом. Глотание не нарушено. Зубы сохранены. Врач назначил общий стол.
Жена Петра Сергеевича обратилась к медсестре за советом в связи с отказом пациента от еды (последние 2 дня пьёт только воду).
Физиологические отправления без отклонений от нормы.
Задание:
1) Удовлетворение, каких потребностей нарушено у пациента?
2) Определите сестринские проблемы.
3) По приоритетной проблеме пациента сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода.
Нарушено удовлетворение потребностей: ЕСТЬ, ПИТЬ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ПОДДЕРЖИВАТЬ СОСТОЯНИЕ.
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
— снижение аппетита;
— риск обезвоживания;
— трудности при приёме пищи из-за обессиливания.
ПРИОРИТЕТЕНАЯ ПРОБЛЕМА: снижение аппетита.
Краткосрочная цель: пациент и его близкие осознают значение полноценного питания для улучшения самочувствия к концу беседы с медсестрой.
Долгосрочная цель: пациент будет получать адекватное количество пищи и питья всё время пребывания в стационаре:
— масса тела пациента не снизится более чем на 10-15%;
— у пациента не будет признаков обезвоживания.
ПЛАН:
- Медсестра будет беседовать с пациентом о необходимости приёма пищи для улучшения самочувствия ежедневно.
- Медсестра побеседует с близкими пациента о составе передач.
- Медсестра будет как можно чаще привлекать близких к кормлению пациента.
- Медсестра и (или) близкие будут осуществлять кормление в постели, максимально поощряя самостоятельность пациента.
- Медсестра будет кормить пациента часто, но небольшими порциями (6-7 раз в сутки по 100-150 г), мягкой влажной пищей.
- Медсестра позаботится:
- о сервировке стола;
- о чистоте посуды;
- о внешнем виде пищи;
- о необходимой температуре блюд (тёплая, но не горячая).
Дата добавления: 2014-02-02; просмотров: 61291; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше… 9384 — | 7436 — или читать все…
Читайте также:
Источник
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА И ВЫЯВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ.
У пациента нарушены потребности: дышать, двигаться, поддерживать естественное положение тела в пространстве, спать, отдыхать, свободно одеваться и раздеваться, общаться, иметь жизненные ценности (материальные), работать по профессии, быть здоровым.
2.2. ВЫЯВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА.
Приоритетные проблемы пациента:
приоритеты 1 порядка: одышка.
приоритеты 2 порядка: неэффективное очищение дыхательных путей, беспокойство по поводу исхода заболевания.
2.2.3. Выявление потенциальных проблем пациента.
Проблемы потенциальные: высокий риск развития отеков, тяжести в правом подреберье (развития хронического легочного сердца).
III. 3 ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА — ОПРЕДЕЛЕНИЕ
3.1. Определение цели сестринских вмешательств согласно каждой выявленной проблемы пациента:
§ краткосрочные
§ долгосрочные
3.2. Планирование сестринских вмешательств относительно каждой выявленной проблемы пациента и поставленных целей.
Приоритетная проблема: одышка.
Таблица 3.
Планирование сестринских вмешательств при одышке и слабости.
Цели | Планирование |
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациента не будет беспокоить затруднение дыхания к моменту выписки. | 1. Обеспечить соблюдение предписанного врачом двигательного режима, с обильным щелочным питьем; 2. Разъяснить правила приема лекарственных препаратов; 3. Создать пациенту дренажное положение и обучить его выполнять; 4. Обучить пациента правильному поведению при кашле; 5. Провести лечебный массаж грудной клетки в сочетании с вибрационным по 10 мин 2 раза в день; 6. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 мин.; 7. Провести беседы с родственниками об обеспечении питания с высоким содержанием белка, а также витаминов и микроэлементов; 8. Вести наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс); 9. Своевременно и правильно выполнять назначения врача; 10. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям |
Проблема: кашель с трудно отделяемой мокротой.
Таблица 4.
Планирование сестринских вмешательств при кашле с трудно отделяемой мокротой
Цели | Планирование |
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение кашля и улучшение отхождения мокроты к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие кашля к моменту выписки | 1. Обеспечить соблюдение назначенного двигательного режима, режима питания с обильным щелочным питьем; 2. Научить пациента занимать дренажное положение; 3. Обучить пациента правильному поведению при кашле; 4. Провести лечебный массаж грудной клетки в сочетании с вибрационным по 10 мин. 2 раза в день; 5. Обучить дыхательной гимнастике; 6. Вести наблюдение за внешним видом и состоянием; 7. Своевременно и правильно выполнять назначения врача; 8. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям. |
Проблема: слабость.
Таблица5.
Планирование сестринских вмешательств при слабости
Цели | Планирование |
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение слабости через неделю лечения. Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалобы на слабость к моменту выписки. | 1. Обеспечить: § лечебно-охранительный режим, достаточный дневной и ночной сон; § достаточное питание с повышенным содержанием белков, витаминов, микроэлементов; § своевременный прием пищи; § доступ свежего воздуха, проветривание палаты; 2. проводить прогулки с умеренной физической нагрузкой на свежем воздухе; 3. Осуществлять контроль за выполнением дыхательных упражнений; 4. Правильно и своевременно выполнять назначения врача. |
Проблема: дефицит знаний о ХОБЛ
Таблица 6.
Планирование сестринских вмешательств при дефиците знаний о ХОБЛ
Цели | Планирование |
Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует свои знания о ХОБЛ после нескольких бесед с медсестрой. Долгосрочная цель: пациент применит свои знания на практике для улучшения качества жизни. | Медицинская сестра: 1. подберет литературу о ХОБЛ; 2. Расскажет о: § сути заболевания и о факторах риска развития обострения, об осложнениях; § о правильном питании; § о вреде курения, § о правильном приеме лекарственных препаратов; § о методах дополнительного исследования и подготовке к ним; 3. Ответит на вопросы возникшие у больного. |
IY. РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
Таблица 7.
4.1. При проблемах пациента: одышка и слабость.
План | Реализация плана сестринских вмешательств медицинской сестрой |
Обеспечить § соблюдение предписанного врачом двигательного режима — II. § соблюдение диеты | 1. Объясняет пациенту и его родственникам необходимость соблюдения двигательного режима назначенного врачом: «Режим № II предполагает ходьбу по коридору, до столовой и в туалет без вреда для своего здоровья. Не следует спускаться по лестницам, выходить в холл для встречи с родственниками». 2. Рассказывает пациенту о желательном обогащении пищи витаминами и белками и ограничении соли и жидкости, для уменьшения нагрузки на сердце,. Порекомендует еду лучше принимать маленькими порциями, т.к. при ограниченном вентиляционном резерве привычный объем пищи может приводить к заметному усилению одышки вследствие смещения диафрагмы. |
Разъяснить правила приема лекарственных препаратов | 1. Рассказывает о назначенных препаратах. Ипратропия бромид – блокирует м-холинорецепторы трахеобронхиального дерева и оказывает бронхорасширяющее и спазмолитическое действие. После его применения бронхорасширяющий эффект наступает через 30 минут и достигает максимума через 1,5-2 часа. Противопоказанием является глаукома. Среди побочных эффектов могут наблюдаться сухость во рту. Применять следует ингаляционно по 2 вдоха от 3 до 6 раз в сутки. 2. Рассказывает правила проведения ингаляций: ингалятор перевернуть обхватить губами мундштук, на высоте вдоха произвести ингаляцию. Повторить дважды. |
Обеспечить доступ свежего воздуха (проветривание палаты в течение 30′ | Объясняет необходимость проветривания палаты 2 раза в день перед тихим часом и перед сном. Все должны выйти из палаты после чего окно открыть на 30 минут. |
Проводить прогулки на свежем воздухе с умеренной физичес-кой нагрузкой. | Прогулки на свежем воздухе способствуют улучшению общего состояния, это не только мера закаливания организма, но и способ борьбы с одышкой, т.к. улучается дыхательная функция, больше кислорода поступает в организм, физические упражнения способствуют выведению мокроты. |
Провести беседы с родственниками об обеспечении больного питанием с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов. | Рассказывает родственникам о необходимости обеспечить пациента полноценным питанием. Пациенту назначен стол №15. Это общий стол, однако, его необходимо обогатить в первую очередь белками. Белки содержатся в продуктах как животного, так и растительного происхождения. Рекомендуется мясо нежирное (особенно телятина). Из растительных продуктов белками богаты орехи. Витамины и микроэлементы содержатся в овощах и фруктах. |
Вести наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (артериальным давлением (АД), частотой дыхательных движений (ЧДД) и пульсом). | Наблюдает за динамикой: § цвета кожных покровов (появлением цианоза), § ЧДД — подсчитывать каждые 3 часа: взять руку пациента, как для подсчета пульса, вместе со своей рукой положить ее на грудь больного, по экскурсии грудной клетки (вдох, выдох) подсчитать ЧДД за 1′ (в норме ЧДД составляет 16-20 в 1′ мин). При подсчете ЧДД больной не должен фиксировать внимание на этой процедуре. Результаты подсчета заносятся в температурный лист: по горизонтали точками зеленого цвета отмечается ЧДД а по вертикали — дату. При соединении этих точек получают кривую ЧДД. § АД — измерять каждые 3 часа: положение больного сидя или лежа, рука лежит и разогнута ладонью вверх на одном уровне с аппаратом. Надеть манжету на плечо пациента выше локтя, клапан баллончика должен быть полностью закрыт (повернут до упора по часовой стрелке). Перед тем как накачивать воздух в манжету необходимо нащупать пульс на внутренней стороне локтевого сгиба, держать пальцы на пульсе и накачивать баллончиком воздух в манжету до тех пор, пока пульс не исчезнет. Вставить оливы стетофонендоскопа в уши и поместить его мембрану в ту точку, где нащупан пульс. Одной рукой плотно прижать мембрану, а другой продолжать накачивать воздух в манжету до тех пор, пока столбик ртути (на ртутном аппарате) или стрелка на циферблате анероидного аппарата не превысят примерно на 30 единиц ранее достигнутое систолическое давление, т. е. давление, при котором исчез пульс. Слегка открыть клапан, с тем чтобы давление стало медленно снижаться и одновременно внимательно вслушиваться в звуки пульса. Вскоре станут слышны отчетливые удары, которые, однако, будут весьма слабыми. Закрыть клапан, накачать воздух в манжету и определить давление, при котором появятся удары. Число на шкале, при котором появляются первые удары, означает систолическое давление. Запомнив его, продолжать выпускать воздух из манжеты, пока удары пульса не исчезнут. Число на шкале, при котором был слышен последний удар пульса, является диастолическим давлением. Полностью открыть клапан и снять манжету. § пульса: взять руки больного, свободно лежащие ладонями вниз (правой — левую, левой — правую); предплечье и кисть должны быть расслаблены. II, III, IV пальцами прижать лучевую артерию у основания большого пальца пациента. Нащупать пульс и слегка сдавить артерию пальцами так, чтобы он отчетливо пальпировался. Не давить слишком сильно, чтобы не пережать артерию полностью.Подсчитать количество ударов в минуту и записать результат в историю болезни. |
Своевременно и правильно выполнять назначения врача. | Контролирует: § своевременность и правильность приема медикаментов; § правильность выполнения дыхательных упражнений; § своевременность посещения кабинетов массажа; § приемы пищи пациентом; § своевременность проведения дополнительных обследований, § подготовку к ним. |
Обеспечить подготовку пациента к дополнительным исследованиям. | 1. Объясняет пациенту как подготовиться к исследованиям: · Функции внешнего дыхания – перед исследованием не рекомендуется пользоваться ингалятором. Категорически запрещается курить. Завтра утром по приглашению медсестры подойти в кабинет ФВД. · Ультразвуковому исследованию сердца — проводится натощак. За 3 дня до исследования исключить из питания белый хлеб, молочные продукты, соки, сырые овощи и фрукты, бобовые. Можно кушать мясо, каши, вареные овощи (исключая картофель). Принимать эспумизан или мезим-форте 3 раза в день во время еды. К назначенному времени подойти в УЗИ-кабинет. · Электрокардиограмме — перед исследованием на посту измерить АД, исследование проводится в ЭКГ кабинете в течение дня. 2. Медсестра отвечает на все возникающие у пациента и его родственников вопросы. |
Таблица 8.
4.2. При проблеме пациента кашель с трудно отделяемой мокротой.
План | Реализация плана сестринских вмешательств медицинской сестрой |
Обеспечить щелочным питьем; | Рассказывает о диете, рекомендуемой лечащим врачом: обильное горячее питье, прием минеральных вод щелочного состава (Нижне-Ивкинская, Боржоми, Ессентуки – 17 ). |
Обучить пациента правильному поведению при кашле; | Обучает пациента правильному поведению при кашле: при позыве на кашель необходимо рот необходимо закрывать платком, откашливаемая мокрота сплевывается в плевательницу с плотно притертой крыжечкой. На дно плевательницы помещается 3% раствор хлорамина. |
Обучить пациента занимать дренажное положение. | Объясняет, как принимать дренажное положение и какова его продолжительность: для того чтобы принять дренажное положение необходимо поднять ножной конец кровати на 30 градусов лечь на живот и лежать в таком положении 10 минут. После этого положение кровати вернуть в исходное. Если нет возможности изменить положение кровати, то можно просто лежа на животе свесить голову с кровати, также на 10 минут. Принимать дренажное положение 2 раза в день. |
Проконтролировать проведение массажа грудной клетки в сочетании с дренажным положением. | Рассказывает о цели времени и месте проведения лечебного массажа. Совмещая дренажное положение тела и вибрационный массаж, достигнем лучшего отхождения мокроты из бронхов и уменьшение одышки. Проведение массажа будет осуществляться ежедневно в назначенное время в кабинете массажа. |
Обучить пациента дыхательной гимнастике; | Учит пациента простым дыхательным упражнениям: § на счет 1-2 делаем вдох, на 3-4 задерживаем дыхание, на счет 5-8 выдыхаем. Повторить упражнение 10-15 раз. § встать прямо ноги на ширине плеч, руки подняты вверх. На счет 1-2 делаем глубокий вдох, затем резко наклоняемся вниз и выдыхаем. Повторить упражнение 10-15 раз. § встать прямо, руки на поясе, ноги на ширине плеч. Делаем глубокий вдох на счет 1-2, на счет 3-4 делаем поворот направо, возвращаемся в исходное положение. Затем снова на счет 1-2 делаем вдох, на счет 3-4 делаем поворот налево. Упражнение повторить 5-10 раз. Дыхательная гимнастика способствует улучшению вентиляции легких. В течение дня дыхательную гимнастику можно повторять несколько раз. |
Своевременно и правильно выполнять назначения врача; | 1.Контролирует своевременность и правильность приема медикаментов. 2. Контролирует правильность выполнения дыхательных упражнений. 3. Контролирует своевременность посещения пациентом кабинета массажа. 4. Контролирует своевременные приемы пищи, полноценность пищи. 5. Проводит подготовку пациента к дополнительным исследованиям и проконтролирует своевременность их проведения. |
8.обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям. | · Общему анализу крови — исследование крови проводится натощак. Завтра с утра к постели больного (или в отделение) придет лаборант и возьмет кровь из пальца. · Общему анализу мокроты — необходимо собрать для исследования утреннюю мокроту. В 8 часов утра, натощак, почистите зубы, и тщательно прополощите рот водой. Сделайте несколько глубоких вдохов или дождитесь позыва на кашель. Откашляйте мокроту в эту банку (всего 3-5 мл), закройте её крышкой и оставьте в специальном ящике в санитарной комнате. Предоставляет пациенту емкость для сбора мокроты. · Рентгенографии грудной клетки – специальной подготовки не требует. В назначенной время подойти в рентген-кабинет. · Бронхоскопия — это метод зрительного исследования внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью бронхоскопа. Исследование проводят утром натощак, вечером – легкий ужин. Исследование проводиться под местным обезболиванием. Утром подойти в кабинет бронхоскопии. 2. Медсестра ответит на возникшие вопросы. |
4.3. При проблеме пациента дефицит знаний о ХОБЛ.
Медицинская сестра рассказывает пациенту о заболевании.
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких. Это экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, которое характеризуется развитием сначала частично обратимой, а в итоге – необратимой бронхиальной обструкции. ХОБЛ как правило является