Учащенное сердцебиение бессонница отсутствие аппетита

Доктор Йельской больницы Лиза Сандерс ведет колонку «Диагностика» в газете «Нью-Йорк таймс» с 2002 года. Каждый рассказ доктора о постановке диагноза очередному пациенту – настоящий увлекательный детектив. Перед лечащим врачом несколько симптомов, но анализы прекрасные, никакие медицинские манипуляции не помогают обнаружить диагноз, и пациент на грани смерти…

Новая запутанная история о поиске диагноза от доктора Лизы Сандерс начинается в отделении неотложной помощи больницы «Йель-Нью Хейвен» в штате Коннектикут. В этот день там стоял дым коромыслом. Тут ставили капельницы, там брали кровь на анализ, здесь проводили осмотр. Именно сюда скорая доставила двух пожилых людей – женщину и ее мужа. Мужчине было 68 лет. Когда молодой доктор Кларк Фишер подошел к ним, женщина рассказала, как нашла своего мужа лежащим в кровати без движений и почти без чувств. Он не отзывался на свое имя, а когда она потрясла его за плечо, продолжал лежать словно мертвый.

Доктор Фишер открыл электронную медицинскую карту пациента. Оказывается, год назад мужчина попал в больницу с жалобами на кашель и резкую боль при глубоком вдохе. КТ выявило опухоль в верхней части грудной клетки. Это была тимома – опухоль вилочковой железы. Тимус, или вилочковая железа, расположен в нижней части шеи и является центральным органом иммунной системы. Рост органа продолжается до начала полового созревания. С возрастом тимус подвергается атрофии, и в старческом возрасте едва отличим от окружающей его жировой ткани средостения. Опухоль в этой железе встречается редко, но как раз у людей в возрасте 60 лет. Мужчине назначили курс лечения химиотерапией, операцию и лучевую терапию. Он выписался из больницы здоровым.

Женщина рассказала доктору Фишеру, что ее муж ушел на пенсию и они даже мечтали начать путешествовать, навещая друзей и родных, но затем все пошло наперекосяк.

И далее доктор Лиза Сандерс рассказывает о целом шквале непонятных симптомов непонятной болезни, обрушившихся на мужчину. Перед читателями очередная загадка: чем же он болен?

Сначала у него внезапно заболел и вздулся живот. В больнице назначили операцию, чтобы найти причину кишечной непроходимости. Но оказалось, что никаких опухолей или сужений нет. Кишечник временно перестал работать, будто в ответ на какую-то тяжелую болезнь.

В больнице мужчина не ел и практически не спал. Он был немного не в себе – например, разговаривал с людьми, которые давно умерли.

Сомневаясь в его душевном здоровье, врачи часто задавали «проверочные» вопросы: какой сейчас день, год? где вы находитесь? почему вы здесь? И он всегда отвечал вполне здраво – он знал день и год, понимал, что находится в больнице и что он болен.

Наконец, мужчину отправили домой. Врачи сказали его жене, что дома, в знакомой обстановке ему, вероятно, станет лучше. Пустые надежды. Дома он бродил по ночам, рылся в шкафах, доставал вещи из письменного стола. Когда жена спрашивала его, что он ищет, он не мог ответить – кажется, он и сам не знал. И так по десять раз за ночь.

Через три дня женщина снова повезла мужа в больницу. На этот раз врачи сказали, что у него низкий уровень сахара в крови – реакция на лекарства при плохом аппетите. Мужчина действительно почти ничего не ел.

«Итак, еще два симптома, – пишет Лиза Сандерс, – плохой аппетит и странное поведение». А вот еще несколько: когда доктор Фишер назначил ряд тестов, у мужчины оказалось нестабильное артериальное давление – то высокое, то низкое, учащенное сердцебиение, а рана на животе, оставшаяся после хирургического вмешательства неделю назад, плохо заживала. Тогда доктор Фишер предположил, что дело в инфекции.

Он созвал консилиум и назначил пациенту антибиотики широкого спектра действия. Мужчина мог подхватить инфекцию во время последней госпитализации, а, как известно, больничные инфекции устойчивы к обычным антибиотикам. Однако хирург подтвердил, что рана на животе не инфицирована, и рекомендовал держать ее закрытой.

В течение следующих 48 часов у мужчины появились другие странные симптомы: подергивания мышц лица и ног – так называемая фасцикуляция, непроизвольные сокращения отдельных пучков мышечных волокон, из-за чего его лицо искажалось. Он то невнятно произносил слова, словно разучился говорить, то через несколько мгновений его речь снова становилась ясной. Ночью он был возбужден и не мог спать, зато потом весь день его клонило в сон. Доктор Фишер уже был готов списать все на психическое расстройство, но что-то не сходилось.

«Впрочем, доктор был еще молод и неопытен, может дело в этом?» – спрашивает Лиза Сандерс. Или наоборот – именно молодость поможет ему разгадать загадку? Ведь он не боится строить самые смелые предположения о причинах болезни.

Действительно, даже в свой выходной Фишер не переставал думать о пациенте. Он залез в интернет. У доктора был свой метод – в сложных случаях, когда диагноз не очевиден, он в первую очередь фокусировался на самых необычных симптомах. Именно в необычных симптомах кроется меньше всего причин их возникновения, значит, если найти совпадения для хотя бы двух редких симптомов, диагноз, скорее всего, будет найден. Фишер начал с таинственной кишечной непроходимости и добавил странные мышечные подергивания, которые наблюдал у пациента. Но совпадений не было.

Тогда доктор добавил еще и опухоль тимуса. И – эврика! Некоторые аутоиммунные расстройства, связанные с тимомами, вызывают неврологические симптомы. Например, миастения гравис – аутоиммунное заболевание, характеризующееся эпизодической мышечной слабостью и быстрой утомляемостью. Механизм развития патологических изменений связывают с выработкой организмом специфических антител к белкам-рецепторам. Именно они являются основными передатчиками нервных импульсов к клеткам.

И все же у пациента была не только мышечная слабость, и Фишер продолжал искать. Наконец, он нашел болезнь, которая, казалось, включала все симптомы пациента. Это было редкое заболевание, часто связанное с опухолью вилочковой железы и известное как синдром Морвана, или фибриллярная хорея Морвана. В конце XIX века французский врач Огюстен Мари Морван описал четырех пациентов с неврологическими отклонениями, вызванными, по его предположению, перегруженной нервной системой: учащенное сердцебиение, скачки кровяного давления, фасцикуляции, бессонница, галлюцинации, кишечная непроходимость и потеря аппетита. Сегодня этот синдром описывается как заболевание, при котором антитела мешают включению-выключению определенных нервных клеток.

Фишер был невероятно взволнован, но боялся, что врачи в больнице отнесутся к его находке скептически.

«Железное правило для молодых врачей: если слышите стук копыт, ждите лошадей, а не зебр», – пишет доктор Сандерс.

Тогда он решил просмотреть записи неврологов по поводу пациента. Да, они также обратили внимание на мышечные подергивания и также подумали о расстройстве, вызванном тимомой. Они послали кровь пациента на анализ в клинику Майо, чтобы понять, в чем дело. Доктор Фишер срочно позвонил в лабораторию клиники Майо и выяснил, что анализы оказались положительными на антитела, связанные с синдромом Морвана – совершенно поразительный результат, в лаборатории вынуждены были все перепроверить, прежде чем официально дать ответ.

Но теперь Фишер мог не бояться и действовать. Он снова проконсультировался с неврологами и получил рекомендации по лечению. Способ лечения болезни, вызванной своенравными антителами, парадоксальным образом заключается в добавлении большего количества этих же антител. Некоторые аутоиммунные заболевания могут быть замедлены или даже остановлены инфузией антител, выделенных из донорской крови – лечение, которое называется внутривенные введения иммуноглобулинов или ВВИГ.

За несколько месяцев пациент прошел шесть курсов ВВИГ и постепенно начал приходить в себя. Теперь он мог спать по ночам. Он стал менее растерянным. Подергивания мышц прекратились. К нему вернулся аппетит. А к концу курса лечения он был снова в норме.

Жена пациента считает его выздоровление настоящим чудом. Весной они наконец планируют отправиться в семейный круиз – первое путешествие из многих, как она надеется. Мужчина же решил как можно скорее привести себя в форму и занялся тайчи – китайским боевым искусством, одним из видов ушу.

Что ж, хорошо, что доктор Фишер заметил зебру в табуне лошадей.

Источник

Фото: rawpixel

Перевод Марии Строгановой

Содержание:

Учащенное сердцебиение, когда частота сердечных сокращений в минуту 90 ударов и более называется тахикардией. Тахикардия не является самостоятельным заболеванием, а лишь отдельным проявлением, симптомом.

Причины возникновения тахикардии

В медицине условно выделяют два типа тахикардии:

• физиологический,
• паталогический.

Физиологическая тахикардия

Физиологическая тахикардия может быть лишь свидетельством сильного эмоционального или физического напряжения. Чаще всего это естественная реакция организма на различные внешние раздражители, способствующие повышению кровотока к определенным органам.

Причины физиологической тахикардии:

• эмоциональные нагрузки — любые положительные или отрицательные эмоции;
• физические нагрузки — от простого подъема по лестнице до интенсивных тренировок в тренажерном зале;
• употребление тонизирующих средств — крепкий чай, кофе, алкоголь, энергетические напитки, курение;
• употребление лекарственных препаратов — атропина, кортикостероидов и т. д.;
• климатические воздействия — жара, высокая влажность воздуха, духота.

Паталогическая тахикардия

Причиной паталогической тахикардии могут быть сердечнососудистые заболевания или нарушения функциональности других систем организма, например, вегетативной, эндокринной.

Основные «внесердечные» причины:

• обезвоживание,
• большая кровопотеря,
• анемия,
• опухоль надпочечников,
• гипертиреоз,
• психоз,
• невроз,
• лихорадка при ангине, туберкулезе или при любом другом инфекционном заболевании.

Часто причиной увеличения частоты сердечных сокращений становятся болевые синдромы любого происхождения, повышение температуры.

Большинство сердечнососудистых заболеваний также может спровоцировать развитие тахикардии:

• хроническая сердечная недостаточность;
• инфаркт миокарда;
• миокардит, эндокардит, перикардит и другие воспалительные сердечные заболевания;
• пороки сердца — врожденные, приобретенные;
• дополнительные пучки проведения.

В случае идиопатической тахикардии установить явные причины нарушения ритма не удается.

Классификация тахикардии

Первоисточник сердечного сокращения — излишнее возбуждение определенных отделов сердца. В норме формирование электроимпульса происходит в синусовом узле, впоследствии распространяясь на миокард. При наличии патологий первоисточниками становятся нервные клетки, находящиеся в желудочках, предсердиях. Именно на определении первоисточников сердечного сокращения основана классификация тахикардии.

Медики различают несколько типов тахикардии:

• синусовая,
• желудочковая,
• предсердная,
• атриовентрикулярная.

Она может свидетельствовать о нарушениях гемодинамики или функций эндокринной, вегетативной нервной систем и других заболеваниях.

Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия характеризуется правильностью сердечного ритма и постепенным увеличением числа сердечных сокращений до 220 ударов в минуту. Она может быть неадекватной или адекватной. Первая является редким заболеванием неясного генеза, проявляется в состоянии покоя, сопровождается нехваткой воздуха.

Симптомы

Синусовая тахикардия может протекать бессимптомно или сопровождаться незначительными симптомами:

• частые головокружения,
• чувство нехватки воздуха,
• слабость,
• одышка,
• бессонница,
• утомляемость,
• снижение аппетита,
• стойкое учащенное сердцебиение,
• снижение работоспособности и ухудшение настроения.

Степень симптомов зависит от порога чувствительности нервной системы и от основного заболевания. Например, при сердечных заболеваниях увеличение ЧСС становится причиной углубления симптомов сердечной недостаточности, приступа стенокардии.

Синусовая тахикардия характеризуется постепенными началом и концом. Уменьшение сердечного выброса сопровождается нарушением кровоснабжения тканей и различных органов. Могут наблюдаться головокружения, обмороки, в случае поражения сосудов головного мозга — судороги, очаговые неврологические нарушения. Длительная синусовая тахикардия сопровождается уменьшением диуреза, снижением артериального давления, наблюдается похолодание конечностей.

Диагностика

Цель диагностических мероприятий — дифференциация синусовой тахикардии и выявление причин.

• ЭКГ — определение ритмичности и частоты сердечных сокращений;
• Суточный мониторинг ЭКГ — выявление и анализ всех видов нарушений сердечного ритма, изменений сердечной деятельности при обычной активности пациента.
• МРТ сердца, ЭхоКГ — выявление внутрисердечных патологий.
• ЭФИ — изучение распространения электрического импульса по сердечным мышцам для определения нарушений проводимости сердца, механизма тахикардии.

Для исключения заболеваний крови, паталогической активности ЦНС, эндокринных нарушений проводятся дополнительные методы исследований — ЭЭГ головного мозга, общий анализ крови и т. д.

Лечение

Методика лечения определяется кардиологом и другими специалистами в зависимости от причин ее возникновения.

При физиологической синусовой тахикардии медикаментозного лечения не требуется. Необходимо лишь устранить факторы, вызывающие повышение ЧСС — употребление алкоголя, напитков, содержащих кофеин, острой пищи, никотина (курение), шоколада. Также следует избегать интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок.

При паталогической синусовой тахикардии лечение, в первую очередь, направлено на лечение основного заболевания. В случае неэффективности лекарственных препаратов, методов психо- и физиотерапии или угрозе человеческой жизни может применяться РЧА сердца (прижигание пораженного участка) или имплантация электрокардиостимулятора.

Желудочковая тахикардия

При желудочковой тахикардии сердечная активность может достигать 220 ударов в минуту. Работа сердца в неэкономном режиме приводит к сердечной недостаточности, что может стать причиной желудочковой фибрилляции — полной дезорганизации сердечных функций, остановке кровообращения и закончится летальным исходом.

Симптомы

Выделяют два типа желудочковой тахикардии, отличающихся своими симптомами:

• гемодинамически стабильные — учащенное сердцебиение, тяжесть, сжатие в области сердца, в груди, головокружение;
• гемодинамически нестабильные — пациент теряет сознание через несколько секунд после первых проявлений желудочковой тахикардии.

Возникает внезапно, во втором случае потеря сознания является единственным проявлением повышения ЧСС.

Диагностика

Для подтверждения диагноза желудочковой тахикардии обычно достаточно ЭКГ. По данным электрокардиограммы можно дать оценку локализации желудочковой тахикардии.

• Суточный мониторинг ЭКГ — не просто констатирует факт, но также отвечает за длительность эпизодов, их связь с различными событиями, например, с физической нагрузкой.
• ЭФИ — определяются электрофизиологические характеристики желудочковой тахикардии.

В некоторых случаях могут использоваться имплантируемые петлевые мониторы, кардиотелеметрия.

Лечение

Основные методы лечения желудочковой тахикардии направлены на профилактику новых приступов, терапию основного заболевания.

Избавиться от приступов во многих случаях позволяет катетерная абляция (прижигание). Методами медикаментозной терапии добиться постоянного стабильного эффекта пока не удается. При наличии наследственных каналопатий, структурных патологий имплантируется кардиовертер-дефибриллятор.

Предсердная тахикардия

Предсердная тахикардия — редкая форма тахикардии. Возникает на любом небольшом участке предсердий. Может проявляться время от времени или это состояние может длиться на протяжении нескольких дней, месяцев. У пожилых пациентов, страдающих серьезными формами сердечной недостаточности, может возникнуть несколько паталогических очагов.

Симптомы

Предсердная тахикардия может протекать бессимптомно или пациенты ощущают лишь сильное сердцебиение. В некоторых случаях наблюдается головокружение, одышка, боли в груди. Люди старшего возраста могут не обратить внимание на незначительное увеличение ЧСС.

Диагностика

Обычно предсердная тахикардия выявляется случайно — во время проведения стресс-тестов с ЭКГ или при обращении к врачу с жалобами на боли в сердце и головокружение.

Диагностировать предсердную тахикардию можно только во время приступа —

ЭКГ. В некоторых случаях кардиолог стимулирует приступ при электрофизиологическом исследовании.

Лечение

Предсердная тахикардия обычно не представляет серьезной опасности для здоровья человека. Но во избежание риска увеличения размеров сердца кардиологом может быть порекомендована медикаментозная терапия, катетерная абляция.

Атриовентрикулярная тахикардия

Два основных варианта атриовентрикулярной тахикардии:

• атриовентрикулярная узловая тахикардия;
• атриовентрикулярная тахикардия с участием дополнительных путей проведения.

Атриовентрикулярная тахикардия встречается достаточно часто.

Симптомы

Протекающие с высокой частотой редкие приступы очень значимы клинически. Они сопровождаются:

• снижением артериального давления,
• ангиозными болями,
• удушьем,
• пульсацией в области шеи,
• нарушением сознания.

Начинается внезапно, продолжительность приступа — от нескольких минут до нескольких суток. Чаще всего встречается у женщин и обычно не связана с сердечными заболеваниями.

Диагностика

Диагностические мероприятия включают в себя:

• сбор анамнеза — достаточно для предварительной диагностики атриовентрикулярной тахикардии;
• физикальное обследование;
• методы инструментальной диагностики — ЭКГ, ЧППС, ЭФИ, мониторинг по методу Холтера; нагрузочные ЭКГ-пробы.

Лечение

Частоту приступов атриовентрикулярной тахикардии иногда можно значительно снизить с помощью лекарственных препаратов и физиотерапии. Методика определяется этиологией, формой тахикардии, наличием дополнительных осложнений, частотой приступов. В некоторых случаях применяется метод абляции.

Тахикардия у детей

Нормальная частота сердечных сокращений у детей зависит от возраста:

• 123-159 ударов в минуту — возраст 1–2 дня;
• 129-166 ударов в минуту — возраст 3–6 дней;
• 107-182 — возраст 1–3 недели;
• 121-179 — возраст 1–2 месяца;
• 106-186 — возраст 3–5 месяцев;
• 109-169 — возраст 6–11 месяцев;
• 89-151 — возраст 1–2 года;
• 73-137 — возраст 3–4 года;
• 65-133 — возраст 5–7 лет;
• 62-130 — возраст 8–11 лет;
• 60-119 — возраст 12–15 лет.

Наджелудочковая тахикардия — самый распространенный вид тахикардии, встречающийся у детей. Обычно она проходит с возрастом без вмешательства медиков.

Реже встречается у детей желудочковая тахикардия, при отсутствии лечения она представляет угрозу для жизни.

Симптомы

Симптомы детской тахикардии аналогичны симптомам тахикардии у взрослых:

• боли в груди,
• головокружение,
• учащенное сердцебиение,
• одышка,
• обмороки,
• тошнота,
• бледность,
• потливость,
• слабость.

Дети с тахикардией беспокойны, капризны. Пульсируют вены, ребенок пугается, может задыхаться, бледнеет или синеют слизистые оболочки, кожа. Повышенная сонливость является одним из симптомов тахикардии у новорожденных.

Диагностика

Диагностика тахикардии у детей осложняется возрастом пациентов. Ребенок не может рассказать о своих ощущениях, поэтому специалист должен опираться только на данные исследований:

• лабораторные — анализ крови, мочи, исследования на гормоны;
• инструментальные — ЭКГ, суточный мониторинг по Холтеру, УЗИ сердца, МРТ, эхокардиография и т. д.

Чаще наблюдается у худых детей с узкой грудной клеткой, неразвитыми мышцами — астеническое телосложение.

Лечение

Методика лечения определяется типом тахикардии, возрастом ребенка. Обычно достаточно медикаментозного лечения, но в некоторых случая может потребоваться радиочастотная абляция или хирургическое вмешательство.

Тахикардия у беременных

Тахикардия — одна из наиболее часто встречающихся патологий у беременных женщин. Основной причиной этого состояния являются изменения в сердечнососудистой системе. На сегодняшний день научно обоснованы еще несколько причин тахикардии у беременных:

• анемия,
• ожирение,
• передозировка витаминных и лекарственных препаратов,
• бронхиальная астма,
• легочная инфекция,
• патологии щитовидной железы,
• повышение температуры,
• внематочная беременность,
• обезвоживание организма,
• сердечная недостаточность и другие заболевания сердечнососудистой системы,
• кровопотеря,
• отслойка плаценты,
• травма,
• сепсис.

Спровоцировать приступ тахикардии может также постоянное чувство тревоги, стресс. Тахикардия беременных может быть связана с вредными привычками — курение, алкоголь, содержащие кофеин напитки.

Симптомы

Учащение ЧСС беременных женщин считается физиологической нормой, но следует обратиться к врачу при следующих симптомах:

• боли в сердце или в груди;
• тошнота, рвота;
• частые головокружения, обмороки;
• необоснованная усталость;
• чрезмерная тревожность.

Также может наблюдаться онемение отдельных частей тела.

Диагностика

Диагностические мероприятия — лабораторные и инструментальные исследования с соответствующими ограничениями в зависимости от срока беременности и состояния здоровья женщины.

Лечение

Чаще тахикардия проходит, как только женщина успокаивается. В других случаях врач подбирает метод лечения по степени развития тахикардии. При этом учитывается индекс массы тела будущей мамы.

Чем опасна тахикардия?

Кроме быстрой утомляемости, неприятных, иногда болезненных ощущений любая тахикардия становится причиной сердечной недостаточности — сердце изнашивается. Кроме нарушений проводимости, ритма сердца тахикардия может дать такие осложнения, как:

• сердечная астма,
• аритмический шок,
• отек легких,
• тромбоэмболия мозговых сосудов,
• острая недостаточность кровообращения головного мозга,
• тромбоэмболия легочной артерии.

Желудочковая тахикардия в сочетании с острым инфарктом миокарда может стать причиной смерти.

Профилактика тахикардии

Профилактика тахикардии — отказ от вредных привычек, ранняя диагностика, лечение основного заболевания. В значительной мере отягощают тахикардию воспаления десен, больные зубы, любые хронические воспаления — носоглотки, мочеполовой системы и т. д.