Черепно мозговая травма бессонница

Комментарии

Опубликовано:
Журнал неврологии и психиатрии, 5, 2014

Д.С. Иванова, И.С. Куликова, О.И. Виноградов*, А.Н. Кузнецов

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва Цель исследования. Изучение эффективности применения мелатонина (мелаксен) для коррекции нарушений сна у пациентов с легкой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) в раннем восстановительном периоде. Материал и методы. Обследовали 2 группы больных — основную, в которую вошли 30 пациентов, лечившихся с применением мелаксена, и контрольную — 30 больных, которым мелаксен не назначался. Помимо общего неврологического и соматического обследований пациентов применяли полисомнографию, оценку выраженности депрессии и качества жизни по соответствующим шкалам (Эпворта, Бека, EuroQol и др.). Результаты и заключение. Установлено, что в раннем восстановительном периоде после легкой ЧМТ мелатонин способен улучшать сон (по показателям латентности сна, числа пробуждений в течение ночи и др.) и несколько снижать выраженность депрессии. Для более полной оценки влияния мелатонина авторы считают необходимым изучение его действия на более поздних этапах после ЧМТ.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, нарушения сна, лечение, мелатонин (мелаксен).

Treatment of sleep disorders in patients with mild cranial-brain injury in the early rehabilitation period

D.S. Ivanova, I.S. Kulikova, O.I. Vinogradov, A.N. Kuznetsov

Pirogov National Medical-Sirgical Center, Moscow Objective: To study the effect of melatonin (melaxen) on sleep disorders in patients with mild cranial-brain injury (CBI) in the early rehabilitation period. Material and methods: Sixty patients were randomized to equal groups treated or not treated with melaxen. Along with neurological and somatic examination, polysomnography and scales for measurement depression and quality of life ( ESS, BDI, EuroQol etc) were used. Results and conclusion: Melatonin improved sleep (sleep latency, number of wakings per night etc) and decreased the severity of depression in the early rehabilitation period after mild CBI. Further research is needed to fully understand the effect of melatonin on sleep disorders in CBI, in particular in its later stages.

Key words:

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) вызывает стойкие расстройства здоровья и долговременную нетрудоспособность. Ежегодно в России ЧМТ получают более 600 000 человек. Пациенты с легкими ЧМТ (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени) составляют около 80% от числа госпитализированных по поводу данной патологии лиц [1]. Главная особенность легкой ЧМТ — потенциальная обратимость неврологических нарушений. Однако у многих пациентов после нее возникают относительно стойкие посттравматические нарушения, сохраняющиеся на протяжении недель, месяцев и даже лет [2]. Наиболее часто страдают лица молодого трудоспособного возраста, что превращает легкую ЧМТ в значимую медицинскую и социально-экономическую проблему, поэтому выработка наиболее оптимальных подходов к лечению легкой ЧМТ и связанных с ней посттравматических расстройств является актуальной задачей современной неврологии.

Нарушения, возникающие после перенесенной легкой ЧМТ, объединяются понятием «посткоммоционный синдром» и включают общую слабость, головную боль, головокружение, снижение внимания и памяти, замедленность психической деятельности, быструю утомляемость, раздражительность, тревогу, депрессию, аффективную лабильность, апатию, вегетативную дисфункцию, а также нарушения сна [3].

Нарушения сна у пациентов с легкой ЧМТ встречаются, по разным данным, в 30—75% случаев [4—10]. Наиболее адекватным методом объективной оценки нарушений сна является полисомнография (ПСГ). Установлено, что у пациентов, перенесших легкую ЧМТ, наблюдаются снижение эффективности сна и увеличение показателей латентности ко сну по сравнению со здоровыми, а также инсомния, повышенная дневная сонливость и нарушение циклов сон—бодрствование [11], фрагментированный сон [12—14]. Исследования структуры сна после ЧМТ дают противоречивые данные: некоторые авторы не выявляют никаких изменений сна [15]; другие описывают увеличение продолжительности медленных фаз сна, различные изменения REM-фазы (rapid eye movement — фаза сна с быстрыми движениями глаз) — ее укорочение [14, 16, 17] или увеличение продолжительности во второй половине ночи [18]. Описанные расстройства сна негативно сказываются на когнитивных процессах и вызывают функциональные нарушения, которые нередко считают первичными последствиями самой травмы и не назначают по поводу расстройств сна специального лечения [10]. Однако нарушения сна после ЧМТ следует считать серьезной проблемой, требующей терапии, учитывая их стойкость, вторичный дефицит, который они вызывают, и последующее снижение трудоспособности и качества жизни людей, перенесших травму.

Механизмы, лежащие в основе нарушений сна после ЧМТ, достаточно сложны и неполностью изучены [19]. Травматическое поражение структур, ответственных за регуляцию циклов сон—бодрствование [20—22], и соответствующих проводящих путей считается самой распространенной причиной расстройств сна после ЧМТ [6, 10, 12, 16, 23]. Пейсмейкер в области гипоталамических супрахиазмальных ядер, ответственный за циркадные ритмы, регулирует временны е параметры сна и определенные физиологические процессы, в том числе синтез мелатонина. Мелатонин участвует в регуляции циклов сон—бодрствование [18]. Определенный вклад в развитие нарушений сна вносят также часто возникающие посттравматическая тревога и депрессия [15, 17]. Повышенный уровень тревоги после ЧМТ является существенным предиктором нарушений сна, хотя причинно-следственные связи в этом случае неоднозначны. Помимо этого, нарушения сна нередко бывают связаны с болевыми ощущениями и сниженным эмоциональным фоном.

В настоящее время не существует средств, которые бы с доказанной эффективностью ускоряли восстановление функций при ЧМТ. Пациентам традиционно назначаются ноотропные препараты, противоастенические средства, антидепрессанты, антагонисты кальция, ?-адреноблокаторы, миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства.

Что касается расстройств сна, зачастую сочетающихся с депрессивными явлениями, то важным было бы применение препарата, способного нормализовывать циркадные ритмы сна, но при этом не снижать работоспособность и концентрацию внимания и одновременно улучшать общий фон настроения. В связи с этим привлекает к себе внимание мелатонин (мелаксен), который имеет многофакторный механизм действия. Он принимает участие в создании циркадного ритма, изменяет уровень секреции ряда гормонов и биологически активных веществ, стабилизирует деятельность эндокринной системы, нивелируя последствия избыточного стрессового адреналового гиперкортицизма, обладает выраженной способностью связывать свободные радикалы [24—26].

Напомним, что мелатонин (гормон шишковидного тела, или эпифиза) синтезируется в организме человека из триптофана, который в свою очередь образуется в ночное время из серотонина под воздействием фермента N-ацетилтрансферазы и связывается на мембране клетокмишеней со специфическими рецепторами МТ1 и МТ2 [24]. Он быстро гидролизуется в печени и экскретируется с мочой. Основным метаболитом мелатонина является 6-оксимелатонин-сульфат (6-СОМТ), содержание которого позволяет косвенно судить о продукции мелатонина эпифизом [27—29].

Цель исследования — изучение эффективности применения мелатонина (мелаксен) для коррекции нарушений сна у пациентов с легкой ЧМТ в раннем восстановительном периоде.

Задачами исследования были: оценить исходные показатели сна по объективным (ПСГ) и субъективным (опросники) данным; оценить изменения характеристик сна на фоне применения мелатонина; оценить исходные показатели депрессии у пациентов и их изменение на фоне приема мелатонина; оценить изменения субъективных характеристик качества жизни.

Материал и методы

В исследование были включены 60 пациентов с легкой закрытой ЧМТ.

Критериями включения были: наличие легкой ЧМТ (сотрясение или ушиб головного мозга легкой степени), полученной не более чем за 2 мес до обследования, легкие и умеренные нарушения жизнедеятельности (не более 2 баллов по шкале Рэнкина), нарушения сна разной степени выраженности при отсутствии таковых до травмы. Критериями исключения являлись декомпенсированные соматические заболевания, пароксизмальная активность на ЭЭГ, когнитивные нарушения (оценка ?24 балла по шкале MMSE), выраженная афазия, нарушения сна до травмы.

Чтобы избежать включения в исследование пациентов с нарушениями сна, имевшими место до травмы (невротического характера и др.), использовали не только данные самоотчетов пациентов, но и принимали во внимание результаты ПСГ. На их основе констатировали наличие или отсутствие расстройств и принимали окончательное решение о включении пациента в исследование.

Пациенты были разделены на две группы: основную (группа больных, лечившихся с применением мелатонина — 3,0 мг, 1 раз в сутки за 30 мин перед сном) и контрольную, в которой мелатонин не назначался.

Основная группа состояла из 30 пациентов, 13 мужчин и 17 женщин, средний возраст которых был 50,1?11,6 года. Контрольная группа также состояла из 30 пациентов, 16 мужчин и 14 женщин, в возрасте 49,2?12,4 года.

Проводили общеклинический неврологический осмотр пациента, нейропсихологическое исследование, общепринятые лабораторные анализы, ЭКГ, ЭЭГ, КТ (МРТ) головного мозга. Кроме того, осуществлялась оценка сна и выраженности депрессии в 1-е сутки и на 14-й день после травмы. При этом использовались следующие методы: ПСГ, позволявшая получить показатели латентности, количества пробуждений и эффективности глубоких стадий сна; оценка дневной сонливости по шкале Эпворта, оценка выраженности депрессии по шкале Бека, оценка качества жизни по шкале EuroQol.

Основная и контрольная группы были одинаковы по исходным показателям. В основной группе на момент начала исследования и к 14-му дню показатели сна по данным ПСГ составили: латентность ко сну — 22,1—33,9 мин, количество пробуждений — 18,1—24,9, эффективность 3-й стадии сна — 12,6—15,3%. Показатели дневной сонливости по шкале Эпворта составили 5,4—6,2 балла, депрессии по шкале Бека — 8,2—8,8 балла, качества жизни по шкале EuroQol — 6,2—6,5 балла. В контрольной группе: латентность ко сну — 25,1—25,5 мин, количество пробуждений — 22,8—23,2, эффективность 3-й стадии сна — 12,2—12,4%; показатели дневной сонливости — 4,6—5,1 балла, депрессии — 8,0—8,1 балла, качества жизни — 6,6— 6,7 балла.

Результаты и обсуждение

По данным ПСГ у пациентов основной группы в процессе лечения мелатонином было выявлено улучшение показателей сна, которое достигло уровня статистически значимых различий по сравнению с контрольной группой. Отмечалось снижение числа пробуждений в течение ночи с 24,9 в 1-й день до 18,1 на 14-й день (р<0,05), в то время как в контрольной группе таких изменений не наблюдалось — 22,8 и 23,2 соответственно. В основной группе было выявлено также повышение эффективности 3-й стадии сна: в 1-й и на 14-й дни 12,6 и 15,3% соответственно (р<0,05) при отсутствии значимых изменений данного показателя в контрольной группе — 12,2 и 12,4%.

Отмечалась тенденция к уменьшению показателя латентности ко сну в основной группе на фоне приема мелатонина по сравнению с группой контроля, которое, однако, не достигло уровня статистически значимых различий.

Были также зафиксированы достоверные различия между группами по показателям шкалы Эпворта. В основной группе имело место снижение субъективной оценки сонливости: если в 1-й день показатель был 6,2 балла, то на 14-й день — 5,4 балла (р<0,05) при отсутствии достоверных изменений и даже с тенденцией к росту в контрольной группе — 4,6 и 5,1 балла соответственно.

И, наконец, в основной группе отмечалась тенденция к снижению показателя уровня депрессии, которое, однако, не достигло уровня статистически значимых различий. Некоторое снижение выраженности депрессии при применении мелатонина может трактоваться двояко: оно может являться прямым следствием воздействия препарата на соответствующие структуры ЦНС, или же быть результатом улучшения общего состояния больных в связи с улучшением качества сна; нельзя исключить действия и обоих этих факторов.

Таким образом, у пациентов с нарушениями сна разной степени выраженности, возникшими в результате легкой ЧМТ, в раннем восстановительном периоде мелатонин способен улучшать сон и оказывать умеренное действие на депрессию. В связи с этим представляет интерес изучение эффективности применения мелатонина на более поздних этапах после легкой ЧМТ (в позднем восстановительном периоде травмы). Это позволило бы определить, в течение какого периода времени сохраняется эффект действия препарата и уточнить механизмы влияния мелатонина на аффективную сферу больных.

Литература

Болезни нервной системы: руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. 2-е изд. М 2001.
Levin H.S., Ewing-Cobbs L., Fletcher J.M. Neurobehavioral outcome of mild head injury in children. In: «Mild head injury». Eds H.S. Levin, H.M. Eisenberg, A.L. Benton. Oxford: Oxford University Press 1989; 189—213.
McAllister T.W., Arciniegas D. Evaluation and treatment of postconcussive symptoms. Neurorehabilitaition 2002; 17: 265—283.
Cohen M., Oksenberg A., Snir D., Stern M.J., Groswasser Z. Temporally related changes of sleep complaints in traumatic brain injured patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 313—315.
Baumann C.R., Werth E., Stocker R., Ludwig S., Bassetti C.L. Sleep-wake disturbances 6 months after traumatic brain injury: a prospective study. Brain 2007; 130: 1873—1883.
Clinchot D.M., Bogner J., Mysiw W.J., Fugate L., Corrigan J. Defining sleep disturbance after brain injury. Am J Phys Med Rehabil 1998; 77: 291—295.
Hibbard M.R., Uysal S., Sliwinski M., Gordon W.A. Undiagnosed health issues in individuals with traumatic brain injury living in the community. J Head Trauma Rehabil 1998; 13: 47—57.
Makley M.J., English J.B., Drubach D.A., Kreuz A.J., Celnik P.A., Tarwater P.M. Prevalence of sleep disturbance in closed head injury patients in a rehabilitation unit. Neurorehabil Neural Repair 2008; 22: 341—347.
Ouellet M.C., Beaulieu-Bonneau S., Morin C.M. Insomnia in patients with traumatic brain injury: frequency, characteristics, and risk factors. J Head Trauma Rehabil 2006; 21: 199—212.
Castriotta R.J., Murthy J.N. Sleep disorders in patients with traumatic brain injury: a review. CNS Drugs 2011; 25: 3: 175—185.
Orff H.J., Ayalon L., Drummond S.P. Traumatic brain injury and sleep disturbance: a review of current research. J Head Trauma Rehabil 2009; 24: 155—165.
Kaufman Y., Tzischinsky O., Epstein R., Etzioni A., Lavie P., Pillar G. Longterm sleep disturbances in adolescents after minor head injury. Pediatr Neurol 2001; 24: 129—134.
Ouellet M.C., Morin C.M. Subjective and objective measures of insomnia in the context of traumatic brain injury: a preliminary study. Sleep Med 2006; 7: 486—497.
Parcell D.L., Ponsford J.L., Redman J.R., Rajaratnam S.M. Poor sleep quality and changes in objectively recorded sleep after traumatic brain injury: a preliminary study. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89: 843—850.
Williams B.R., Lazic S.E., Ogilvie R.D. Polysomnographic and quantitative EEG analysis of subjects with long-term insomnia complaints associated with mild traumatic brain injury. Clin Neurophysiol 2008; 119: 429—438.
Tobe E.H., Schneider J.S., Mrozik T., Lidsky T.I. Persisting insomnia following traumatic brain injury. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1999; 11: 504— 506.
Schreiber S., Barkai G., Gur-Hartman T. et al. Long-lasting sleep patterns of adult patients with minor traumatic brain injury (mTBI) and non-mTBI patients. Sleep Med 2008; 9: 481—487.
Frieboes R.M., Muller U., Murck H., von Cramon D.Y., Holsboer F., Steiger A. Nocturnal hormone secretion and the sleep EEG in patients several months after traumatic brain injury. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1999; 11: 354—360.
Viola-Saltzman M., Watson N.F. Traumatic Brain Injury and Sleep Disorders. Neurol Clin 2012; 30: 4: 1299—1312.
Rao V., Spiro J., Vaishnavi S. et al. Prevalence and types of sleep disturbances acutely after traumatic brain injury. Brain Inj 2008; 22: 381—386.
Rajaratnam S.W., Cohen D.A., Rogers N.L. Melatonin and melatonin analogs. Sleep Med Clin 2009; 4: 179—193.
Shekleton J.A., Parcell D.L., Rajaratnam S.M.W. Sleep disturbance and melatonin levels following traumatic brain injury. Neurology 2010; 74: 21: 1732—1738.
Ayalon L., Borodkin K., Dishon L., Kanety H., Dagan Y. Circadian rhythm sleep disorders following mild traumatic brain injury. Neurology 2007; 68: 1136—1140.
Reppert S.M., Godson C., Mahle C.D. et al. Molecular characterization of a second melatonin receptor expressed in human retina and brain: the Mel1b melatonin receptor. Proc Natl Acad Sci USA 1995; 12; 92 (19) 8734-8738.
Слепушкин В.Д., Пашинский В.Т. Эпифиз и адаптация организма. Томск 1982.
Чазов Е.И., Исаченков В.А. Эпифиз: место и роль в системе нейроэндокринной регуляции. М 1974.
Анисимов В.Л., Кветной И.М., Комаров Ф.М., Малиновская Н.К., Рапопорт С.М. Мелатонин в физиологии и патологии желудочно-кишечного тракта. М 2000.
Хелимский A.M. Эпифиз. М 1969.
Вакуленко Л.А. Расстройства сна и принципы его коррекции. НМТ 2001; 6: 36—37.

А ведь итогом повреждения нервных клеток любого происхождения могут стать неприятные последствия, начиная от астенического синдрома и заканчивая дисциркуляторной энцефалопатией.

Айзек Азимов: «Бессонница — это когда не можешь спать, даже когда уже пора просыпаться»

Исследователи среди прочего замеряли уровень в крови особого вещества — нейронспецифической энолазы. Этот фермент способствует протеканию в клетках реакций гликолиза — окисления глюкозы без кислорода с образованием молекул аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), универсального энергетика практически любого живого организма.

Тем не менее данный механизм в большинстве клеток не основной, а резервный. Основным является сжигание глюкозы с участием кислорода в так называемом цикле Кребса — с выделением намного большего количества энергии и без образования некоторых не самых желательных побочных продуктов.

Среди них, например, молочная кислота, с которой наверняка знаком любой, кто хоть раз перезанимался спортом. Например, увлекшись, человек перекачал пресс, а на следующее утро начал ощущать в мышцах живота боль при малейшем движении.

Причина — как раз в молочной кислоте. Точнее в том, что нетренированные мышцы не имеют достаточного кровоснабжения при повышенных нагрузках, а потому в таких условиях вынуждены переходить на бескислородный путь получения АТФ для обеспечения своей работы.
В итоге гликолиз и приводит к накоплению в тканях не очень полезной молочной кислоты.Сходные процессы происходят и в мозговых клетках при ухудшении кровоснабжения и нарушении их нормального функционирования.

Что, кстати говоря, наблюдается не только при сотрясении мозга, но и при эпилептических припадках, сосудистых нарушениях, вплоть до инсультов, а также при некоторых злокачественных опухолях, которые тоже предпочитают питаться глюкозой без участия кислорода.

В силу этого, нейронспецифическая энолаза является маркером всех этих патологий, пусть и в разной степени. Шведские ученые также выяснили, что уровень данного фермента повышается на целых 20% и после бессонной ночи.

Ничего удивительного здесь нет: работа наших мозговых клеток без надлежащего ночного отдыха вполне закономерно начинает напоминать спортивные перегрузки, поэтому и переход нейронов на не самый желательный, бескислородный путь окисления глюкозы вполне закономерен.

Как бороться с бессонницей в домашних условиях

Существует несколько проверенных способов борьбы с бессонницей:

Налаживание режима и соблюдение гигиены сна. Это комплексный процесс, который в первую очередь подразумевает, что подъемы и отходы ко сну должны совершаться в одно и то же время. Во время налаживания режима не рекомендуется долго лежать в постели после пробуждения и тем более спать днем. Кроме того, стоит заменить неудобный матрас и запастись берушами, если причина бессонницы — шумные соседи или «веселые» компании под окном. Комфортная температура и влажность воздуха, полное отсутствие света — также важные для полноценного сна условия.
Физические нагрузки и ведение активного образа жизни. Конечно, все хорошо в меру, и страдающему бессонницей человеку со слабым здоровьем вряд ли подойдут изнуряющие тренировки с тяжелой штангой. Однако прогулки на свежем воздухе, йога, пилатес и скандинавская ходьба будут очень кстати. При этом физической активностью не стоит заниматься перед сном: упражнения лучше завершать за три-четыре часа до планируемого «отбоя».
Диета. Ложиться спать с сильным чувством голода не следует: в таком случае рекомендуется выпить стакан теплого молока или кефира, съесть что-нибудь легкое. Острые блюда, темный шоколад, а также кофе, чай, какао и газировку лучше вовсе убрать из вечернего рациона: все эти продукты стимулируют нервную систему и не дают заснуть.
Релаксационные методики. Можно попробовать медитацию, послушать успокаивающую музыку и принять теплый (но не горячий) душ. А вот смотреть остросюжетные фильмы, обдумывать насущные проблемы, выяснять отношения с семьей и заниматься активной умственной деятельностью перед сном явно не стоит.
Арома- и фитотерапия. Ароматерапия проводится с помощью специальных аромаламп, травяных подушечек. Также это могут быть расслабляющие ванны с эфирными маслами: крепкому сну способствует можжевельник, ромашка, апельсин, кипарис, кедр и мирра. Кроме того, нормализовать сон помогают отвары валерианы, донника, ангелики, зверобоя, мелиссы, овса и пустырника.

Разница тут больше в чисто социально-поведенческом аспекте. В самом деле, получив хороший удар по голове, после которого случилась потеря сознания, тошнота или головная боль, редкий человек не обратится к врачу.

А обратившись, станет выполнять его рекомендации:

полупостельный режим в течении 10-14 дней,
прием лекарств,
щадящий режим труда и отдыха после выхода с больничного

и так далее. А многие ли хотя бы просто щадят свой организм после бессонной ночи?

Ставить знак равенства между лишением сна и черепно-мозговой травмой, конечно, не совсем корректно. В конце концов, возможные последствия нарушений сна тоже учитывались в ходе человеческой эволюции.

Виктор Гюго: «Бессонница — это издевательство ночи над человеком»

Если бы итогом любого бессонного эпизода становилось бы развитие изменений в мозге, аналогичных сотрясению мозга, значительная часть человечества имела бы как минимум дисциркуляторную энцифалопатию в еще достаточно молодом возрасте.

С другой стороны, недооценивать риски бессонницы тоже не стоит. Совсем без сна человек в состоянии находиться от силы неделю, а дальше он может потерять сознание или даже умереть. Длительные ограничения сна до пяти с половиной часов в сутки также, по данным исследований, ведут к снижению продолжительности жизни на 20 лет, особенно в сравнении с теми, кто спит положенные организму семь-восемь часов.

Да и те же сотрясения мозга бывают самыми разными по «клинике». Человек может даже не придавать должного значения потере сознания и тошноте, но зато будет страдать от повышенной утомляемости, периодических головных болей и головокружения.

Гиппократ: «Сон и бессонница сверх меры — плохой признак»

Что обычно вкладывается в понятие астено-вегетативного синдрома, отнюдь не смертельного, но неприятного заболевания, снижающего качество жизни.Надо ли объяснять, что жалобы в рамках упомянутого синдрома почти каждый ощущает и после бессонной ночи?

Другие материалы о причинах и борьбе с бессоницей:

Чтобы справиться с бессонницей, надо просто «обмануть мозг»

13 советов от бессонницы

Ученые назвали полезный эффект от недосыпания

Да, за пару таких эпизодов с организмом вряд ли случится что-то серьезное. Но если они будут повторяться постоянно, на смену функциональным и обратимым изменениям мозговой активности могут придти уже органические, структурные изменения вещества мозга, вылечить которые весьма проблематично, а иногда и просто невозможно.

Источник