Исследования мозга при бессоннице
Бессонницу необходимо лечить, поэтому так важно знание её причин. В целях диагностики врач может провести ряд более или менее сложных исследований, чтобы иметь возможность направить пациента к соответствующему специалисту.
Субъективные исследования бессонницы
Когда вы попадете к врачу, первое, что он сделает, соберет подробное интервью. Оно заключается задавании врачом вопросов, касающихся состояния вашего здоровья, как текущего, так и перенесенных заболеваний.
Он может спросить о ситуации в семье и на работе, о стрессах, которые имеют место в настоящее время или вы недавно пережили. Ну, и, прежде всего, задаст вопросы о проблеме, с которой вы пришли, то есть расспросит о нарушении сна.
Сводящая с ума бессонница!
Источник фото: MoonSoleil / CC BY
Врач попросит Вас подробно описать возникающие проблемы с засыпанием, с поддержанием сна, возникают ли они каждый день, находим ли мы какую-нибудь причину этих проблем и т.д. Расспросит также о лекарствах, которые мы принимаем на постоянной основе, а также об имеющихся вредных привычках и соблюдении правил гигиены сна.
Все эти вопросы и ответы на них, являются наиболее важной частью исследования. Они могут автоматически привести врача к вероятным причинам бессонницы. Благодаря им он может отправить вас на соответствующие исследования, консультации специалистов и, в конце концов, назначить соответствующее лечение.
Предметное исследование бессонницы
Следующий шаг – медицинская экспертиза. Именно эти действия наиболее ассоциируются у нас со словом «исследования». Они основываются на осмотре, прослушивании и проверке реакций всего тела. Часто для этих исследований врач нуждается в таких инструментах, как: стетоскоп, офтальмоскоп (для исследования глаз), лампа Клара (для просмотра носа и ушей) и т.д.
Вопреки распространенному мнению, в случае бессонницы, исследования также могут быть очень полезными. Например, просмотрев полость рта и, в частности, небо, врач может заподозрить синдром апноэ во время сна, который вызывает частые пробуждения и, в частности, хроническую усталость и симптоматическую бессонницу.
Лабораторные исследования бессонницы
Следующим шагом, после обследования, будет проведение соответствующих лабораторных исследований. Их роль в случае бессонницы, как правило, небольшая, но есть случаи, когда они могут стать самыми важными.
При подозрении на бессонницу из-за гипертиреоза выполняют измерение уровня гормона ТТГ, что позволит однозначно определить болезнь и практически сразу развернуть лечение.
Другое заболевание с гормональным основанием, одним из симптомов которого является апноэ во время сна, – это акромегалия. Если другие симптомы болезни позволяют поставить диагноз с первого взгляда, то всегда следует подтверждать это исследованием концентрации инсулиноподобного фактора роста (IGF-1).
К числу других фундаментальных исследований следует отнести общий анализ крови, общий анализ мочи, уровень глюкозы натощак, ферменты печени, содержание мочевины, креатинина, натрия, калия, и, возможно, другие, которые помогут распознать заболевания, являющееся причиной расстройств сна.
Полисомнография
Полисомнография заключается в фиксировании во время сна многих физиологических параметров. Она позволяет, в частности, изучить активность мозга. Другие исследуемые параметры, например, активность мышц или движения глазных яблок, позволяют определить фазы сна, их длительность и качество сна.
Для более точной диагностики можно провести, например, ЭКГ, дыхательные движения грудной клетки, поток воздуха через нос и рот, а также исследование pH в нижней части пищевода.
То, какие параметры должны быть записаны, определяется врачом, контролирующим анализ, и зависит от вероятных причин бессонницы: исследование сна, как правило, выполняется в течение всей ночи. После подключения всех регистрирующих устройств, пациент пытается заснуть. Утром он уходит домой.
В настоящее время существует также возможность исследования в амбулаторных условиях. К сожалению, такие устройства стоят дороже и малодоступны.
Актиграфия
Другое исследование, более доступное, но имеющее меньшее значение для диагностики, актиграфия. Для прохождения этого исследования выдают небольшое устройство, которое весь следующий день будет регистрировать активность наших мышц.
Оно позволяет зафиксировать такие параметры, как средний уровень активности днем и в ночное время, оценить среднее время и непрерывность сна, число пробуждений во время сна, количество сна в течение дня, и количество времени, проведенного активно и пассивно в течение дня. Благодаря этому исследованию, врач в состоянии объективно определить, какова наша активность и соблюдаем ли мы правила гигиены сна.
Кроме этих специальных исследований врач может запросить другие, часто необходимые для выяснения причин наших расстройств. При подозрении на сердечную недостаточность возможно назначение эхокардиографии сердца, которое позволяет оценить очень много параметров, определяющих работу сердца.
Также информативным может оказаться исследование дыхания, объема легких и т.д., которые позволяют обнаружить заболевания дыхательной системы.
Консультации специалистов при бессоннице
К сожалению, часто семейный врач, к которому мы обращаемся при первых расстройствах, не в состоянии в полной мере диагностировать наших проблем. Тогда он дает направлению на консультацию к другим специалистам. Когда мы получим направление, мы должны обратиться в соответствующую клинику.
Основными специалистами, которые помогают при расстройствах сна, являются психиатры. Врачи этой специальности имеют наибольший опыт в борьбе с бессонницей. Помогают провести точную диагностику – это они, чаще всего, направляют на полисомнографию и внедряют наиболее специализированное лечение.
Визит к этому специалисту часто неправильно воспринимается. Однако не следует бояться обращаться с проблемой бессонницы к психиатру. Часто только он в состоянии нам помочь.
Другие специалисты, которые могут помочь в диагностике и лечении бессонницы – это кардиологи, пульмонологи, неврологи, эндокринологи. Все они, благодаря узкоспециализированным знаниям, в состоянии оказать техническую помощь.
Часто очень важную роль в лечении бессонницы играют психологи. Их роль во многих случаях является необходимым условием.
У некоторых людей, которые страдают от бессонницы, могут возникать определенные проблемы с активаций конкретных областей головного мозга, участвующих в работе оперативной памяти. Данный тезис был выдвинут в связи с появлением нового исследования. Кроме того, у людей с бессонницей могут возникать проблемы, связанные с инактивностью определенных областей мозга, которые обычно активны, во время рассуждения, также сообщается в исследовании.
Полученные результаты могут объяснить, почему люди, страдающие от бессонницы, зачастую не могут сосредоточиться на выполнении задач в течении дня. «Основывая на этих результатах, не удивительно, что кто-то с бессонницей будет чувствовать, что он работает больше, чтобы проделать ту же работу, что и человек со здоровым сном», сообщает исследователь Шон Драммонд (Sean Drummond), адъюнкт-профессор психиатрии в Университете Калифорнии, Сан-Диего.
В исследовании приняли участие 25 человек с первичной бессонницей, то есть у них наблюдались проблемы со сном, и не было других сопутствующих заболеваний, к примеру, проблем с психическим здоровьем. Еще 25 участников не имели каких-либо проблем со сном.
Во время ночных «замеров», участники с бессонницей спали в среднем по шесть часов в сутки, а те, кто не страдал бессонницей — спали в средним по семь часов в сутки.
Все участники нагружали рабочую память определенными задачами, во время решения которых их мозг сканировали с помощью функционально магнитно-резонансной томографии (ФМРТ). Рабочая память это способность обрабатывать и хранить краткосрочную информацию, которая затем может быть использована для выполнения текущих задач. В данном исследовании предъявленные задачи для рабочей памяти представляли из себя просмотр серии писем и их определений, которые были изображены и предъявлялись последовательно (а именно: одно, два или три письма назад n-back эффект).
Люди с бессонницей продемонстрировали наименьшую активность в областях мозга, которые участвуют в процессах рабочей памяти, в сравнении с людьми, не испытывающими проблем, связанных со сном. При усложнении задачи, люди, не страдающие от бессонницы, показали большую активность в другой области мозга, которая также участвует в процессах рабочей памяти, а именно, в дорсолатеральной префрональной коре лобных долей. Кроме того, при усложнении задачи, люди, не страдающие от бессонницы, инактивировали те области мозга, которые работают в «режиме по умолчанию» и затрачивают энергию. Обычно они активны, когда человек не фокусирует свое внимание на чем-либо. Но у людей, страдающих от бессонницы, данные области продолжали работать и затрачивать большее количество энергетических ресурсов.
«Полученные данные позволяют нам понять, что люди с бессонницей не только испытывают проблемы со сном в ночное время, но и их мозг не работает также эффективно в течении дня», заявил Драммонд.
Поскольку в представленном эксперименте участвовали лишь люди, у которых бессонница была основным фактором, необходимы дополнительные исследования, чтобы разобраться, как полученные результаты соотносятся с людьми, имеющими другие проблемы со сном и сопутствующие изменения наряду с бессонницей. Кроме того, в данном исследовании принимали участие люди с умеренной бессонницей, поэтому не ясно, как полученные результаты соотносятся с людьми, которые страдают от более тяжелых форм расстройства сна, также сообщают исследователи.
Результаты исследования были опубликованы в сентябрьском выпуске журнала Sleep.
Подготовлено по материалам: www.livescience.com
FAQ
Сомнолог Михаил Полуэктов об острой и хронической бессоннице, методах исследования и гигиене сна
Кадр из фильма «Бойцовский клуб» (Fight club) реж. Д. Финчера, 1999 г.
Одним из наиболее часто встречающихся как в обычной жизни, так и в клинической практике врачей нарушением сна является бессонница, или правильнее говорить — инсомния. Такое академическое название происходит от латинских терминов in — «внутри», somnus — «сон», то есть «внутри сна». То есть это те расстройства, которые возникают в связи с состоянием сна. Либо это трудности засыпания, либо трудности поддержания сна, например, частые пробуждения, либо раннее утреннее пробуждение, то есть трудности окончания сна. Всё это входит в феноменологию синдрома инсомнии.
Виды бессонницы
К критериям постановки диагноз инсомнии относят степень удовлетворенности сном, а также наличие достаточного количества времени и условий для сна. И третий критерий — это наличие последствий инсомнии, то есть нарушение дневного бодрствование, которое возникает из-за нарушения ночного сна.
Эти нарушения достаточно разнообразные. Любой невыспавшийся человек может постепенно припомнить их все: усталость, нарушение внимания, сосредоточения или запоминания, нарушение взаимодействия в обществе с другими людьми, расстройство настроения, раздражительность, сонливость днём, снижение мотивации и инициативности, склонность к ошибкам за рулём и на работе, мышечное напряжение, головная боль, желудочно-кишечные нарушения, обеспокоенность состоянием своего сна. Такое обилие жалоб может быть обусловлено именно недостаточным ночным сном.
Если у человека имеются нарушение ночного сна и дневного бодрствования, которое он связывает с нарушением ночного сна, можно ли с уверенностью говорить, что у него синдром инсомнии? Нет, для этого должен выполняться ещё один критерий — это частота наличий растройства сна. По международной классификации расстройств сна, инсомния является настоящей болезнью тогда, когда она повторяется 3 и более раз в неделю. То есть в одну неделю человек 3 ночи плохо спит, в другую неделю — 4, в третью — 5, то это уже инсомния, а если 2 раза — то нет.
Инсомнию делят на два вида. Инсомния кратковременная (или чаще её называют острой инсомнией) — это расстройство сна, которое длятся не более 3 месяцев. Инсомния хроническая — это расстройство сна, которое длится более 3 месяцев. Такое деление общепринято, так как считается, что за 3 месяца расстройство сна уже «отрывается» от своей первопричины. Чаще всего причиной острой инсомнии становится стресс, но он не может быть причиной хронической бессонницы. В это время причиной нарушения сна обычно становятся психологические механизмы. Возникает избыточное внимание человека ко сну, «зацикливание» на проблеме своего сна. Человек начинает беспокоиться, что он не уснёт, и от этого действительно не засыпает.
Наличие инсомнии может приводить к различным нарушениям деятельности организма. На бытовом уровне всем понятно, что не спать — плохо. Но наличие нарушений здоровья при инсомнии подтверждено научными исследованиями. Было показано, что у больных инсомнией в первую очередь проявляются последствия социальные, оказывающие влияние на других людей или на сферу деятельности человека. Так работоспособность снижается примерно в 2 раза.
Из популяционных исследований известно, что наличие бессонницы ассоциировано с большим риском развития депрессии (в 4 раза увеличивается пожизненный риск развития депрессии у людей, страдающих бессонницей), злоупотреблением алкоголем и лекарственными препаратами. Очень часто человек в первую очередь начинает прибегать к доступным способам улучшения сна, прежде всего — к алкоголю, получая зависимость.
Также показано, что при бессоннице увеличивается риск попасть в дорожно-транспортное происшествие для водителей. Это связано с дневными последствиями нарушения сна, когда снижается скорость реакций, ухудшается внимание, нарастает сонливость, и человек становится на самом деле опасным для окружающих.
Так называемые медицинские риски бессонницы — угроза для здоровья самого человека доказываются значительно сложнее, чем социальные риски, потому что социальные оцениваются по популяционной статистике, а чтобы оценить медицинские, нужно проводить специальные исследования.
Гиперактивационная модель бессонницы
В настоящее время для объяснения причин бессонницы привлекается гиперактивационная модель. Ее суть заключается в том, что люди, у которых есть инсомния, гиперактивны во всём: их мозг слишком интенсивно работает. Это было показано, например, при проведении исследований методом транскраниальной магнитной стимуляции. Человеку давали стимул в корковую область, которая управляет движением той или иной мышцы, и более сильный ответ получали от людей, страдающих бессонницей, чем людей без каких-либо нарушений. Хотя вроде бы те зоны коры, которые стимулировались, ни коим образом со сном не связаны. Они просто обеспечивают движения рук.
Подобного рода гиперактивация отмечается и на других уровнях регуляции деятельности организма, например, у больных инсомнией выявляется преобладание тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической. Симпатическая –часть нервной системы, которая отвечает за стрессовые реакции, за активизацию, а парасимпатическая — наоборот, за отдых. У людей с бессонницей симпатическая часть всегда доминирует, даже в дневное время, и когда они засыпают, независимо от того, в каком из видов сна они находятся, в медленном или быстром — их нервная система слишком гиперактивирована, отсюда и название модели.
На эндокринном уровне у больных инсомнией увеличена секреция кортизола, причём уровень этого гормона, вместо того чтобы снижаться в вечернее и ночное время, наоборот, повышается перед сном, точнее, перед тем, как они ложатся в постель и начинают страдать от нарушения сна. Этот важный гормон, показывающий интенсивность стрессовой реакции, также вырабатывается избыточно.
Наличие гиперактивация нервной системы является фоном, она определяет предрасположенность человека к развитию бессонницы. Кроме этого должен присутствовать ещё некий провоцирующий фактор. Чаще всего таким фактором является эмоциональный стресс. Подобные случаи обычно возникают на уровне межличностных взаимодействий, конфликтов: люди что-то не поделили, потом возбуждаются, не спят, думают, что же им делать дальше. Эта стрессовая реакция может на какое-то время вывести человека из «зоны нормального сна», и он какое-то время будет плохо спать. Но потом, когда стрессовая реакция заканчивается, сон восстанавливается.
Исследование и лечение сна
Очень удачный термин используется за рубежом — «заученная инсомния», то есть сам себя человек учит плохому, заставляет «не спать». Действие такого поддерживающего фактора может привести к тому, что бессонница из кратковременной, связанной только со стрессом, становится хронической, постоянной, связанной с неправильным поведением человека в отношении своего сна. Он боится своего сна и перестает верить в него. Человек пытается заставить себя спать, и от этого уходит всё глубже и глубже в бессонницу, потом начинает принимать снотворные препараты, привыкает к ним и так далее.
Отдельный тип хронической бессонницы — парадоксальная инсомния, когда основная проблема возникает не в самом сне, а в его восприятии, когда человек не чувствует своего сна. Он приходит к врачу и говорит: «Доктор, я никогда не сплю». Доктор говорит: «Нет, вы спите, только не чувствуете этого». Этого человека невозможно переубедить, если не сделать ему исследование сна.
Только исследование сна позволяет чётко определить, сколько на самом деле сна у пациента и предположить, почему он его не чувствует. Чаще всего причина такой недооценки кроется в психологическом феномене, когда человек замечательно запоминает то, что с ним происходит в бодрствовании и не помнит то, что с ним происходило во сне. Если он несколько раз за ночь просыпается, лежит без сна, то наутро он помнит эти периоды. Но если между ними он погружался в состояние сна, эта информация не фиксируется в памяти, и он наутро он ее не вспомнит –остается воспоминание только о бессонной ночи. Соответственно, человек будет считать себя абсолютно правым, в своем мнении и мы его никогда не переубедим, если не проведем объективное исследование сна.
Острую инсомнию лечить довольно просто, чаще всего она проходит сама. Когда заканчивается действие стрессового фактора, сон у большинства людей восстанавливается, и к врачу они не приходят. Обычно пациенты приходят в аптеку, просят дать им что-нибудь для сна, им дают сбор успокаивающих трав или лекарство, которое содержит элементы этих лекарственных трав с успокаивающим действием, и проблема разрешается. Иногда они просят что-нибудь «посильнее», им это в аптеке не дают, потому что настоящие снотворные средства отпускаются только по рецептам, а для этого необходим визит к врачу.
С лечением хронической бессонницы, которая длится 3 и более месяцев, дело обстоит значительно сложнее, потому что очень часто пациенты мучаются годами и не получают квалифицированной помощи. В итоге, к сожалению, они становятся постоянными потребителями снотворных препаратов с необходимостью постепенного повышения дозы — это называется «феномен привыкания», когда для получения одного и того же эффекта требуется всё большее и большее количество препарата: сначала полтаблетки, потом целая таблетка, потом две, потом четыре и так далее.
Гигиена сна
Для лечения хронической инсомнии применяют как лекарственные, так и нелекарственные методики. По международным рекомендациям методом выбора в лечении хронической инсомнии являются нелекарственные методы. Обычно такое лечение начинают не с приема таблеток против хронической бессонницы, а с изменения условий сна. Врач вначале смотрит, соблюдаются ли самые простые правила, которые должны способствовать сну. Эти правила называются правилами гигиены сна. Это, например, определенное время укладывания в постель, время подъёма утром (так называемый режим сна). Рекомендуется, и не зря, чтобы человек ложился спать и вставал в определённое время, не изменяя свой распорядок. Это нужно для формирования своего рода условного рефлекса на засыпание. Условный рефлекс, открытый Иваном Петровичем Павловым, работает и в области организации сна.
Требованием гигиены сна является обеспечение нормального окружения сна — кровать не должна быть слишком жёсткой, в комнате не должно быть слишком светло, не должно доноситься избыточного шума — чтобы было комфортно. Также в понятие гигиены сна входят элементы подготовки ко сну. Это значит, что не стоит перед укладыванием в постель переедать, употреблять активирующие субстанции — алкоголь, никотин, кофе (некоторые авторы даже шоколад относятся к активирующим субстанциям), для того чтобы не противодействовать успокоению, которое должно приводить ко сну. Также не рекомендуется активно заниматься физической или умственной деятельностью перед укладыванием в постель (хотя бы за час).
В понятие гигиены сна также входит регламентация того, что можно в постели и чего нельзя. Вообще после укладывания в постель делать нельзя ничего, за исключением активности, связанной с продолжением рода. Другие виды активности представляют собой нарушение гигиены сна, поскольку приводят к активации нервной системы и препятствуют расслаблению и засыппанию. В первую очередь врач смотрит, соблюдает ли пациент правила гигиены сна, корректирует их, а затем возможно назначает применение так называемых методик когнитивно-поведенческой терапии. Вообще когнитивно-поведенческая терапия относится в разделу психотерапии и должна проводиться специально обученными людьми. Однако в данном случае речь идёт не о самой психотерапии, а об использовании некоторых техник, взятых из этой практики.
Наиболее известной методикой когнитивно-поведенческой терапии, применяемой при нарушениях сна, является метод ограничения внешней стимуляции, когда врач рекомендует убрать все раздражающие, возбуждающие его предметы или факторы — яркий свет, тикающие часы и т. д., то есть максимально обеспечить комфортное окружение сна. Кроме таких простых рекомендаций, в эту методику входит еще одна очень важная, касающаяся того, стоит или не стоит «вылёживать» в постели ночью, если совсем не спится. Пациенту дается рекомендация в этом случае вставать, заниматься какими-либо делами, когда же наконец-то появится сонливость, то ложиться обратно в постель. Однако утром вставать ему нужно будет в одно и то же время не зависимо от полученного количества сна. Таким образом достигается увеличение «давления сна» на следующий вечер и ночь, что обеспечивает более качественный сон.
Существуют и другие методы когнитивно-поведенческой терапии, применяемые для лечения хронической инсомнии. Обычно у врача имеется свой «арсенал» методик, которые он компонует в подходящую схему и оформляет это в памятку или брошюру, которую выдает больному. Такого рода методики получили название библиотерапии — «лечение книжкой». Далее врач объясняет содержимое этой брошюры пациенту, торжественно ее вручает и потом через какое-то время вызывает на повторный прием, чтобы проследить, выполняет пациент эти рекомендации или не выполняет, хватило ему этого метода для улучшения сна или не хватило.
Если же когнитивно-поведенческая терапия не помогает, то в действие вступают уже лекарственные препараты.
