Карта сестринского процесса при бессоннице

На этом этапе медсестра осуществляет запланированные действия. Медсестра, разрабатывающая план ухода, не выполняет все вмешательства сама, часть их поручая другим лицам (дежурной медсестре, младшему медперсоналу, родственникам, самому пациенту). Но ответственность за координацию и качество выполняемых мероприятий она принимает на себя.

В зависимости от участия врача сестринские мероприятия подразделяются на:

1) независимые мероприятия – действия медсестры по собственной инициативе без указаний врача (наблюдение за реакцией пациента на лечение и за адаптаций к лечению, обучение пациента приемам лечения и самоуход, советы пациенту относительно его здоровья контроль и рекоме6ндации пациента относительно восстановительной активности и отдыха, обучение родственников ухода за пациентами).

2) зависимые мероприятия, выполняющие на основе письменных распоряжений врача и под его наблюдением (выполнение инъекций, подготовка пациента к различным диагностическим обследованиям). Согласно современным представлениям медсестра не должна выполнять назначения врача автоматически, должна продумывать свои действия, а при необходимости (в случае несогласия с врачебным назначением) консультироваться у врача и обращая его внимание на нецелесообразность сомнительного назначения.

Уточнение назначение врача входит в компетенцию медсестры, выполняющая неверное и ненужное назначение, профессионально непригодна, в той же степени ответственна за ошибки, что и врач.

3) взаимозависимые мероприятия, предусматривающие совместные действия медсестры, врача и других специалистов.

Помощь, оказываемая пациенту, может быть:

1) временной, рассчитанной на короткое время, которая оказывается при неспособности пациента к самообслуживанию, самостоятельному уходу за собой, например после операций, травм;

2) постоянной, необходимой в течение всей жизни пациента (при тяжелых травмах, параличах, при ампутации конечностей);

3) реабилитирующей. Это сочетание лечебной физкультуры, лечебного массажа и дыхательной гимнастики.

Реализация плана сестринских мероприятий осуществляется в три стадии, включающие:

1) подготовку (пересмотр) сестринских мероприятий, установленных во время этапа планирования; анализ сестринских знаний, умений, навыков, определение возможных осложнений, которые могут возникнуть во время выполнения сестринских манипуляций; обеспечение необходимыми ресурсами; подготовку оборудования – I стадия;

2) выполнение мероприятий – II стадия;

3) заполнение документации (полное и точное занесение выполненных действий в соответствующую форму) – III стадия.

Пятый этап – оценка результатов и коррекция ухода

Цель этого этапа – оценка качества оказанной помощи, ее эффективности, полученных результатов и подведение итогов. Оценка качества и эффективности сестринской помощи производится пациентом, его родственниками, самой медсестрой, выполнявшей сестринские мероприятия, и руководством (старшей и главной медсестрами). Результат выполнения этого этапа – выявление положительных и отрицательных сторон в профессиональной деятельности медсестры, пересмотр и коррекция плана мероприятий.

Оценка осуществляется медсестрой непрерывно, с определенной периодичностью, которая зависит от состояния пациента и характера проблемы. Например, оценка в отношении одного пациента будет производиться в начале и в конце смены, а в отношении другого – каждый час.

Аспекты оценки:

1. Достижение целей по проблемам пациента.

2. Появление новых проблем, требующих внимания сестры.

Пятый этап наиболее сложен. Поскольку требует от медсестры умения мыслить аналитически: медсестра сравнивает имеющиеся результаты с желаемыми, пользуясь оценочными критериями. В качестве оценочных критериев могут быть использованы слова и (или) поведение пациента, данные объективного исследования, информация от окружения пациента. Например, при обслуживании в качестве оценочного критерия может выступать водный баланс, а при выяснении уровня боли соответствующие цифровые шкалы.

Если проблема решена, медсестра должна обоснованно удостоверить это в сестринской истории болезни. Если цели не удалось достигнуть, следует выяснить причины неудачи и внести необходимую корректировку в план сестринской помощи. В поисках ошибки необходимо еще раз поэтапно проанализировать все действия медсестры.

Например, небрежно собрав информацию о пациенте на первом этапе, и приступив к его обучению по самовведению инсулина, медсестра неожиданно выяснила, что пациент страдает дефектом зрения и не видит деления на шприце, а значит, не может контролировать дозу инсулина. Медсестра должна внести коррекцию: посоветовать пациенту приобрести инсулиновую шприц-ручку, шприц с накладной лупой или обучить этому близких родственников пациента.

Пример

В предложенной ситуационной задаче, выделите настоящие и потенциальные проблемы пациента

Больной Р., 37 лет, поступил в клинику с жалобами на выраженную жажду (выпивает в сутки 15-18 литров воды), частое обильное мочеиспускание, головную боль, повышенную утомляемость, похудение. Заболел месяц назад после перенесенного гриппа. Не лечился. Попытки воздержания от употребления воды резко ухудшается общее состояние.

Объективно: рост 172см, масса тела 55 кг, кожа сухая. PS 74 в мин, ритмичный, АД 170/80 мм рт.ст.

Медицинский диагноз: несахарный диабет.

Проблемы пациента: Настоящие:1. Обезвоживание. 2. Дефицит питания. 3. Нарушение комфортного состояния: головная боль.

Потенциальные:1. Коллапс. 2. Тромбоэмболия. 3. Нарушение электролитного баланса. 4. Психические нарушения. 5. Общая слабость. 6. Одышка.

Таким образом, только внедрение сестринского процесса в практическое здравоохранение позволит в полной мере реализовать на практике такие требования к профессиональному сестринскому уходу, как научность, системность, индивидуальность. Несомненно, в конечном итоге именно сестринский процесс позволит сестринскому делу оформиться в качестве самостоятельной профессии, поднимет престиж этой специальности и ее значимость в системе здравоохранения.

Задание для контроля знаний

Задача

Сестринский диагноз: бессонница. Правильно ли сформулирована цель сестринского вмешательства: медсестра обеспечит полноценный сон пациента? Приведите свой вариант. Заполните таблицу.

Эталон ответа на задачу

Литература:

1. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010.

2. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

3. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. – Ростов н/Д.: Феникс, 2008.

4. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: Учебник. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.

5. Обуховец Т.П. ОСД. Практикум, «Феникс», 2013.

Электронная библиотека колледжа:

6. Островская И.В. Широкова Н.В. «Основы Сестринского дела» 2008.

7. Мухина С.А., Тарновская И.И. «Теоретические основы сестринского дела» 2010.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

I. У пациента 65-ти лет, отмечается непроизвольное выделение мочи по каплям, эпизодически порцией без позыва на мочеиспускание. Он вдовец, живёт со своим сыном и невесткой в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. У него один внук 15 лет, который горячо любит деда.

Пациент обеспокоен возвращением домой, потому что не знает, как семья отреагирует на его проблему. Сын и внук ежедневно навещают отца, но он отказывается встретиться с ними, целыми днями лежит, отвернувшись к стене, плохо спит.

Задание:

1. Идентифицируйте, удовлетворение, каких потребностей нарушено у пациента?
2. Определите настоящие и потенциальные сестринские проблемы, выделите приоритеты.
3. Сформулируйте цели и составьте план ухода по приоритетной проблеме.

Страдает удовлетворение потребностей: ВЫДЕЛЯТЬ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ, БЫТЬ ЧИСТЫМ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ОБЩАТЬСЯ, РАБОТАТЬ.

СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

1) недержание мочи;

2) тревога о своём состоянии;

3) нарушение сна;

4) отказ от встреч с близкими людьми;

5) высокий риск нарушения целостности кожных покровов: опрелости в паховой области.

ПРИОРИТЕТНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ПРОБЛЕМА: недержание мочи

краткосрочные цели:

а) к концу недели пациент осознает, что при соответствующем лечении это тягостное явление уменьшится или пройдёт;

б) к концу недели пациент осознает, что при соответствующей организации ухода это явление не будет создавать дискомфорта для окружающих;

долгосрочные цели: пациент будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки.

ПЛАН:

1. Медсестра обеспечит изоляцию пациента (отдельная палата, ширма).
2. Медсестра будет беседовать с пациентом о его проблеме ежедневно по 10-15 минут.
3. Медсестра даст совет пациенту не ограничивать количество потребляемой жидкости.
4. Медсестра обеспечит постоянное пользование мужским мочеприёмником ночью и съёмным мочеприёмником в дневное время.
5. Медсестра обеспечит ежедневное обеззараживание мочеприёмника и обработку его 3% раствором хлорамина для уничтожения аммиачного запаха.
6. Медсестра будет следить за гигиеной постели: матрац будет обтянут клеёнкой, постельное и нательное бельё меняться осле каждого случая мочеиспускания в кровать.
7. Медсестра обеспечит гигиену кожи паховой области (подмывания и обработка вазелином или детским кремом не реже трёх раз в день).
8. Медсестра обеспечит проветривание помещения не реже 4-х раз в день по 20 минут, использование дезодорантов.
9. Медсестра обеспечит влажную уборку палаты не реже 2-х раз в сутки.
10. Медсестра будет наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи.
11. Медсестра обучит родственников пациента особенностями домашнего ухода.

ПРИОРИТЕТНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ПРОБЛЕМА: тревога о своём состоянии.

Краткосрочная цель: пациент будет свободно обсуждать с медсестрой свои проблемы к концу недели.

Долгосрочная цель: при участии медсестры и семьи пациент адаптируется психологически к своему состоянию и выскажет желание продолжать жизнь.

ПЛАН:

1. Медсестра обеспечит достаточно времени для обсуждения проблем пациента ежедневно, акцентируя его внимание на современных средствах ухода при недержании (съёмные мочеприёмники, впитывающие трусы и пелёнки с дезодорирующим эффектом, средства для профилактики опрелостей). Медсестра ознакомит пациента с литературой по этому вопросу.
2. Медсестра проведёт беседу с родственниками о необходимости психологической поддержки пациента.
3. Медсестра будет поощрять проявление внимания семьи пациента по отношению к нему без личного контакта несколько дней (передачи, записки, цветы, сувениры).
4. Медсестра будет поощрять родственников навещать его после 7-го дня и проинформирует их о должном поведении.
5. Медсестра обеспечит приём седативных препаратов и транквилизаторов, по назначению врача.
6. Медсестра обеспечит знакомство с пациентом, страдающим недержанием врача и адаптированным к своему состоянию.

II. Пациент 43-х лет, находящийся на стационарном лечении по поводу хронического бронхита, предъявляет жалобы на нарушение сна – с первых дней пребывания в больнице не может заснуть до 2-3 часов утра, оставшееся время дремлет с перерывами. Утром чувствует себя разбитым, раздражённым, болит голова. Раньше проблем со сном не было, связывает их появление с переменой обстановки (госпитализация). Просит у медсестры снотворное.

Задание:

1) Удовлетворение, каких потребностей нарушено?

2) Осуществите II и III этапы сестринского процесса.

Нарушено удовлетворение потребностей: СПАТЬ и ОТДЫХАТЬ.

СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

— нарушение сна;

— раздражительность;

— периодические головные боли.

ПРИОРИТЕТНАЯ ПРОБЛЕМА: нарушение сна.

Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует знания о способах улучшения сна к концу беседы с медсестрой.

Долгосрочная цель: пациент отметит улучшение сна и будет спать ночью не менее 6 часов всё время пребывания в стационаре.

ПЛАН:

1. Медсестра будет беседовать с пациентом о проблеме сна по 5 минут ежедневно.
2. Медсестра обеспечит тишину, чистоту и свежий воздух в палате (температура воздуха в палате 18-20°С), минимальное освещение возле кровати).
3. Медсестра будет следить за соблюдением «тихого часа» в отделении.
4. Медсестра с разрешения врача посоветует пациенту прогулки в больничном саду за полчаса-час до сна.
5. Медсестра обеспечит пациенту постельный комфорт (удобный матрас, невысокая подушка, тёплое лёгкое одеяло, свежее бельё).
6. Медсестра даст совет пациенту не передать перед сном.
7. Медсестра посоветует пациенту перед сном выпивать стакан тёплого молока с мёдом или успокаивающего травяного чая.
8. Медсестра обучит пациента специальным упражнениям на расслабление (релаксацию), облегчающим засыпание.
9. Медсестра побеседует с семьёй пациента и соседями по палате о необходимости избегать утомительных бесед, раздражающих известий во второй половине дня.
10. Медсестра применит снотворное, по назначению врача.
11. С разрешения врача, медсестра не станет будить пациента для принятия пищи или лекарства, если он заснул.
12. Медсестра постарается найти интересное дневное занятие для пациента, делающее его мнение сонным и удерживающего его от сна в дневное время (шахматы, книги, телевидение, радио).

III. Пациентка Р., 44-х лет, жалуется на значительное увеличение массы тела за последние 5 лет (с 65 кг до 107 при росте 173 см). Хотела бы снизить вес, но, несмотря на рекомендации врача, диету не соблюдает. Аппетит повышен. В рационе преобладают углеводы. Беспокоит одышка при незначительной физической нагрузке, потливость, утомляемость. Отмечает склонность к запорам. Пять лет назад развелась с мужем. Детей не имеет. Работает бухгалтером. Проживает одна в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Отец и мать страдают гипертонией.

Задание:

1) Идентифицируйте, удовлетворение, каких потребностей нарушено у пациентки?

2) Определите настоящие и потенциальные сестринские проблемы, выделите приоритеты.

3) Сформулируйте цели и составьте план ухода по одной приоритетной проблеме.

Нарушено удовлетворение потребностей: ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ВЫДЕЛЯТЬ, ДЫШАТЬ, РАБОТАТЬ.

СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

— избыточное питание, превышающее потребность организма;

— несоблюдение врачебных рекомендаций относительно диетического питания;

— высокая степень риска для сердечно-сосудистой системы в связи с ожирением;

— стул со склонностью к запорам;

— утомляемость;

— потливость.

ПРИОРИТЕТНАЯ ПРОБЛЕМА: избыточное питание, превышающее потребность организма.

Краткосрочная цель: пациентка продемонстрирует понимание необходимости снижения массы тела для улучшения своего самочувствия.

Долгосрочная цель: пациентка снизить массу тела на 10% к моменту выписки (через месяц).

ПЛАН:

1. Медсестра будет обсуждать с пациенткой пагубные последствия ожирения для здоровья по 10 минут в течение недели.
2. Медсестра подберёт популярную литературу по этому вопросу и ознакомит с ней пациентку.
3. Медсестра ознакомит пациентку с требованиями лечебного стола, рекомендует частый приём пищи и разгрузочные дни 2 раза в неделю.
4. Медсестра проведёт беседу с родственниками и знакомыми пациентки о характере диетического стола и будет осуществлять контроль передач.
5. Медсестра организует консультацию инструктора ЛФК и будет следить за регулярным выполнением рекомендованных гимнастических упражнений. Медсестра обеспечит консультацию физиотерапевта и выполнение его назначений.
6. Медсестра организует досуг пациентки, старясь отвлечь его от мыслей о еде. Медсестра обеспечит приём жиромобилизующих и других лекарственных средств в соответствии с назначением врача. Медсестра будет взвешивать пациентку 1 раз в 3 дня, поощряя её успехи.

IV. Пациент длительное время получал после травмы лечение стрептомицином, в результате чего наступила полная глухота. Врачи и медсестра уверяли, что слух восстановится, считая, что «ложь во спасение». «Надежда спасения» длительное время поддерживалась окружающими стала доминантной.

Пациент объездил все клиники, где занимались восстановлением слуха, но, самостоятельно ознакомившись со специальной литературой, постепенно пришёл к выводу, что потеря слуха является необратимой. Во время беседы с медсестрой заявил, что решил покончить с собой, и это является взвешенным решением. Речь медленная и спокойная, тщательно подбирает слова. Ему 42 года, женат, имеет 2-х детей 18-ти и 12-ти лет. Оказывает материальную поддержку престарелым родителям. Имеет педагогическое образование, преподавал физику в школе, последний год на инвалидности.

Задание:

1) Удовлетворение, каких потребностей нарушено у пациента?

2) Определите сестринские проблемы.

3) По приоритетной проблеме пациента сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода.

Нарушено удовлетворение потребностей: ОБЩАТЬСЯ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, РАБОТАТЬ.

СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

— не справляется с проблемами своей болезни (потеря слуха);

— риск суицидальной попытки.

ПРИОРИТЕТНАЯ ПРОБРЕМА: не справляется с проблемами своей болезни (потеря слуха).

Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует знания о возможностях реабилитации лиц, потерявших слух в зрелом возрасте, через неделю.

Долгосрочная цель: через месяц пациент будет психологически адаптирован к своему заболеванию и выскажет желание продолжить жизнь.

ПЛАН:

1. Медсестра обсудит ситуацию с врачом для выработки единой стратегии действий в отношении этого пациента.
2. Медсестра будет обсуждать проблемы пациента 2 раза в день по 10 минут, поощряя проявления негодования и горя.
3. Медсестра как можно быстрее познакомит пациента с человеком, глухим, но овладевшим методикой чтения с губ и ведущим социальную активную жизнь. Она будет поощрять, чтобы было несколько встреч.
4. Медсестра организует встречу пациента с представителями «Общества глухих».
5. Медсестра подберёт популярную литературу о людях, продолжающих активную и творческую жизнь после наступления инвалидности.
6. Медсестра побеседует с родственниками пациента о необходимости психологической поддержки близкого им человека.
7. Медсестра использует ценности пациента для того, чтобы мотивировать его продолжить жить (любовь к детям, необходимость поддержки родителей…).
8. Медсестра будет обсуждать с пациентом возможность приобретения новой профессии.
9. Медсестра обеспечит выполнения рекомендаций психиатра.
10. Медсестра обеспечит приём седативных средств по назначению врача.
11. Медсестра обеспечит пациенту безопасное окружение.
12. Медсестра организует досуг пациента.

V. Пётр Сергеевич, 58 лет, находится на стационарном лечении с диагнозом: рак желудка. Пациент пониженного питания (рост 175 см, масса тела 50 кг). Аппетит резко снижен, часто отказывается от еды. Потребляет менее литра жидкости в сутки. Любит горячий чай с лимоном, кофе. Трудности в самостоятельном приёме пищи из-за крайней общей слабости (не удерживает и проливает пищу, устаёт уже после 3-4 ложек).

Слизистые полости рта обычной окраски, сухие. Язык обложен коричневым налётом с неприятным запахом. Глотание не нарушено. Зубы сохранены. Врач назначил общий стол.

Жена Петра Сергеевича обратилась к медсестре за советом в связи с отказом пациента от еды (последние 2 дня пьёт только воду).

Физиологические отправления без отклонений от нормы.

Задание:

1) Удовлетворение, каких потребностей нарушено у пациента?

2) Определите сестринские проблемы.

3) По приоритетной проблеме пациента сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода.

Нарушено удовлетворение потребностей: ЕСТЬ, ПИТЬ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ПОДДЕРЖИВАТЬ СОСТОЯНИЕ.

СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

— снижение аппетита;

— риск обезвоживания;

— трудности при приёме пищи из-за обессиливания.

ПРИОРИТЕТЕНАЯ ПРОБЛЕМА: снижение аппетита.

Краткосрочная цель: пациент и его близкие осознают значение полноценного питания для улучшения самочувствия к концу беседы с медсестрой.

Долгосрочная цель: пациент будет получать адекватное количество пищи и питья всё время пребывания в стационаре:

— масса тела пациента не снизится более чем на 10-15%;

— у пациента не будет признаков обезвоживания.

ПЛАН:

1. Медсестра будет беседовать с пациентом о необходимости приёма пищи для улучшения самочувствия ежедневно.
2. Медсестра побеседует с близкими пациента о составе передач.
3. Медсестра будет как можно чаще привлекать близких к кормлению пациента.
4. Медсестра и (или) близкие будут осуществлять кормление в постели, максимально поощряя самостоятельность пациента.
5. Медсестра будет кормить пациента часто, но небольшими порциями (6-7 раз в сутки по 100-150 г), мягкой влажной пищей.
6. Медсестра позаботится:

• о сервировке стола;
• о чистоте посуды;
• о внешнем виде пищи;
• о необходимой температуре блюд (тёплая, но не горячая).