Когнитивная терапия при бессоннице
Бессонница – довольно распространенная проблема, снижающая качество жизни.
Рассмотрим безопасный, эффективный немедикаментозный способ справиться с бессонницей.
Термином «инсомния» принято обозначать расстройства сна, при которых вам, возможно,
- сложно заснуть,
- вы часто просыпаетесь (не получается оставаться спящим),
- вы просыпаетесь слишком рано и потом не можете заснуть.
Когнитивно-поведенческая психотерапия инсомнии, имеющая в англоязычной литературе отдельное название CBT-I – эффективный способ справиться с хроническими проблемами сна. Этот способ обычно рекомендуется как первый шаг в работе с нарушениями подобного характера.
В ходе применения CBT-I специалисты будут выяснять, какие мыслительные процессы и виды поведения мешают сну и подбирать замену этим видам поведения. Мешающие виды поведения нужно устранить и сформировать взамен здоровые привычки, связанные со сном. В отличие от медикаментов, такой вид терапии помогает справиться с глубинными проблемами, ведущими к нарушению сна.
Чтобы определить, какие именно процедуры войдут в пакет вмешательства именно для вас, терапевт попросит на протяжении одной-двух недель вести дневник сна.
Как работает когнитивно-поведенческая терапия в случае бессонницы?
Терапевт будет учить вас
- распознавать те виды поведения, которые мешают вам уснуть,
- учить приостанавливать или контролировать негативные переживания, поток мыслей, который влечет за собой бессонную ночь,
- формировать правильные привычки, которые помогут вам заснуть и сделают ваш сон более спокойным.
Какими же техниками и приемами часто пользуются когнитивно-бихевиоральные терапевты? Специалистам в области прикладного анализа поведения эти техники покажутся знакомыми:
Техника 1. «Установление контроля стимулов». Метод позволяет научиться контролировать или устранять факторы, препятствующие засыпанию. Например, терапевт будет учить вас ложиться и вставать в одно и то же время, не спать днем. А также использовать кровать только для сна и секса. Специалист также научит вас, например, покидать кровать в том случае, если на протяжении 20 минут вам не удалось уснуть, а возвращаться в нее только тогда, когда вы чувствуете сонливость.
Техника 2. «Ограничение сна». Если вы будете валяться в постели тогда, когда вы не хотите спать, у вас сформируется привычка, которая будет мешать вам уснуть вечером. В рамках этой методики терапевт ограничивает количество часов сна, в числе прочего создавая некоторую депривацию сна, что приводит к ощущению усталости вечером следующего дня. Как только сон начинает налаживаться, количество часов сна постепенно увеличивается.
Техника 3. «Гигиена сна». Этот метод терапии предполагает изменение многих привычек, которые могут не затрагивать сон напрямую. Например, терапевт будет работать с курением, чрезмерным употреблением кофеина, алкоголя, а также с режимом физических нагрузок. Также терапевт будет формировать некоторые полезные привычки, как например проветривание в комнате за 1-2 часа до сна.
Техника 4. «Изменение окружающей среды». В случае применения этой техники вам нужно будет научиться создавать комфортное окружение для сна. Например, терапевт попросит вас максимально снизить уровень шума в спальне, спать в хорошо проветренной комнате без света, убрать из спальни телевизор и часы.
Техника 5. «Релаксация». При применении данного метода терапевт будет учить вас расслабляться. Он может использовать медитацию, арт-терапию, техники мышечной релаксации и другие методы.
Техника 6. «Пассивное бодрствование». Эта техника также называется «парадоксальное намерение». Парадоксально, но факт – беспокойство о том, что вы не можете уснуть, усугубляет вашу бессонницу. Поэтому при применении этой тактики рекомендуется просто лечь в кровать и расслабиться, это поможет вам быстрее уснуть.
Техника 7. «Биологическая обратная связь». Этот метод подразумевает, что вы будете наблюдать за показателями здоровья (пульсом, напряжением мышц и иными), чтобы затем научиться изменять их. Специалист даже может попросить вас взять приборы для измерений домой, чтобы оценить значение этих показателей. Такая информация поможет определить, какие показатели влияют на сон.
Наибольшим эффектом будет обладать комбинация этих техник, подобранная индивидуально для вас.
Когнитивно- поведенческая терапия и медикаменты
Медикаменты для сна могут быть эффективны в краткосрочном лечении – например, они могут дать передышку в период стресса или переживания горя. Некоторые современные препараты допускают длительное применение, однако, они не очень хороши в лечении продолжительной инсомнии.
Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы может быть отличным вариантом, если вы хотите справиться с длительными эпизодами инсомнии и боитесь стать зависимым от медикаментов (или опасаетесь побочных эффектов препаратов).
В отличие от лекарств, когнитивно-поведенческая терапия работает не с симптомами, а с причинами заболевания. Однако, потребуется время и много усилий для того, чтобы добиться результата. Поэтому в некоторых случаях лучшим лечением будет сочетании медикаментозной и когнитивно-поведенческой терапии.
Бессонница и другие расстройства
Бессонница может быть связана с самыми разнообразными соматическими заболеваниями, а также с приемом некоторых лекарств. При этом продолжительные проблемы со сном повышают риск развития некоторых заболеваний и вызывают проблемы с артериальным давлением, сердечной деятельностью, повышают риск диабета и могут приводить к возникновению хронических болей.
Если у вас есть какое-либо заболевание, связанное с бессонницей, поговорите со своим терапевтом, чтобы он смог подобрать наиболее подходящее вмешательство. Помните, что бессонница скорее всего не пройдет сама по себе.
Кому может помочь когнитивно-поведенческая терапия в случае бессонницы?
На самом деле, терапия может помочь практически всем, у кого есть проблемы со сном. Когнитивно-поведенческая терапия может помочь людям с основным диагнозом «бессонница» и людям, у которых бессонницей сопровождаются иные заболевания (хронические боли, психиатрические расстройства, такие как депрессия или тревожное расстройство). Более того, эффект когнитивно-поведенческой терапии обычно является длительным. И нет никаких исследований, которые выявили бы побочные эффекты когнитивно-поведенческой терапии.
Когнитивно-поведенческая терапия требует систематического подхода, а некоторые ее методы поначалу могут усугубить проблему. Но дайте ей шанс, и вы сможете увидеть перемены к лучшему.
Когнитивная поведенческая терапия (КПТ) поможет Вам научиться тому, как можно изменять ход своих мыслей, нарушающий Вашу способность хорошо спать. Этот метод поможет Вам сформировать привычки, способствующие нормальным стереотипам сна. Обсудите со своим врачом или специалистом сомнологом возможность применения одного из этих методов для улучшения Вашего сна. Ниже дается краткое описание наиболее часто применяемых методик КПТ.
Управление стимулами
Стимул — это то, что вызывает ответную реакцию. Цель применения этого метода заключается в том, чтобы Вы смогли сформировать у себя положительный ответ (в виде быстрого отхода ко сну), когда Вы ложитесь вечером спать. Применяется этом метод у людей, которые долго лежат и ворочаются в постели и никак не могут уснуть. Когда нарушение сна случается много ночей подряд, Вы можете начать волноваться по поводу своего сна. Вы даже можете бояться времени отхода ко сну, представляя себе длительные часы нахождения в кровати без сна. Время отхода ко сну и даже сама по себе постель могут вызывать у Вас негативную эмоциональную реакцию.
Этот метод учит Вас использовать кровать только для сна. Вы не должны читать, смотреть телевизор, говорить по телефону и т.д., лежа в постели. Вы также должны ложиться в постель, только если Вы чувствуете, что очень хотите спать. Если Вам не удалось уснуть в течение 20 минут, то Вы должны встать с кровати, пойти в другую комнату и заняться там какой-нибудь спокойной деятельностью. Когда Вам снова сильно захочется спать, вернитесь в спальную комнату и снова ложитесь в кровать.
Применение этого метода в течение нескольких недель поможет Вам засыпать более быстро после того, как Вы ляжете в постель. У Вас возникнет позитивная ответная реакция на отход ко сну в привычное время. Вместо прежних волнений и тревог по поводу сна, Вы будете чувствовать себя расслабленным и спокойным.
Ограничение сна
Этом метод заключается в установлении жестких лимитов времени, которое Вы можете проводить в кровати каждую ночь. На первом этапе установленная продолжительность времени нахождения в кровати соответствует реальной продолжительности сна, которую Вам удавалось проспать в течение ночи на протяжении предыдущих недель. Например, Вам удавалось спать около 5 часов, а в кровати Вы лежали 7 часов. Два часа при этом тратились на попытки уснуть при отходе ко сну или после ночных пробуждений. В этом случае, Вам будет установлено предельное время нахождения в кровати в 5 часов за ночь. Это означает, что фактически Вы можете проспать и менее 5 часов в течение ночи. Эта потеря сна может привести к тому, что вначале Вы можете чувствовать себя более усталым в дневные часы. Но при этом Вы станете засыпать быстрее и просыпаться меньшее число раз в течение ночи. Таким образом, у Вас сформируется непрерывный период сна и более устойчивый паттерн сна. После того, как Ваш сон улучшится, период времени, отводимый под сон, можно будет постепенно увеличить. Целью является определение продолжительности сна, когда Вы получаете необходимое количество сна, и при этом качество сна не ухудшается.
Обучение методикам релаксации и биологическая обратная связь
Обучение методикам релаксации поможет Вам узнать, как добиваться расслабленного состояния и сознания, и тела. Это поможет Вам уменьшить тревогу и напряжение, не позволяющие Вам уснуть. Этот метод можно использовать как при отходе ко сну, так и в дневное время. Методика предусматривает обучение Вас тому, как лучше контролировать следующие функции:
— Напряжение мышц;
— Дыхание;
— Концентрацию мыслей.
Совместно с обучением релаксации можно применять методики биологической обратной связи. Процесс сна является более сложным, чем это может показаться на первый взгляд. Он затрагивает все органы и системы организма — мозг, дыхательную систему, сердце и мышцы. Биологическая обратная связь помогает Вам научиться тому, как повысить или снизить те или иные физиологические параметры организма. Вам дается информация о некоторых индикаторах физиологического состояния систем организма. Биологическая обратная связь позволяет управлять такими показателями, как:
— Напряжение мышц;
— Электрическая активность головного мозга;
— Кровяное давление;
— Частота сердечных сокращений;
— Температура тела.
Для того, чтобы спать лучше, Вы научитесь тому, как изменять напряжение мышц или активность мозга. Вы наденете электронное устройство, которое будет подавать Вам сигналы о реально существующем уровне мышечного напряжения или частоте мозговых волн. После этого, постарайтесь изменить уровень напряжения мышц под контролем данных, поступающих от прибора, таким образом, чтобы помочь себе уснуть. Устройство будет передавать информацию об уровне напряжения мышц или частоте мозговых волн в виде определенных изображений на экране или звуков различной частоты и интенсивности.
Данные методики потребуют от Вас концентрации внимания и усилия, для того, чтобы достичь результатов. Некоторые люди могут научиться данным методикам всего за несколько сессий. Некоторым требуется больше времени, чтобы приобрести необходимые навыки.
Когнитивный контроль (управление сознанием) и психотерапия
Эти методы применяются для того, чтобы помочь Вам выявить те стереотипы и представления, которые ухудшают Ваш сон. К этим «вредным» мыслям, нарушающим сон, можно отнести различного рода тревоги, опасения, волнения, проявления стресса. Психотерапевт поможет Вам привести в порядок мысли и чувства, имеющие отношения ко сну.
Вы научитесь способам, как преодолеть негативные мысли, сформировать позитивные представления и уверенность в себе. Например, Вы можете выделить себе фиксированное «время для волнений» в послеобеденные или ранние вечерние часы. В это время Вы сможете проанализировать события, произошедшие в течение дня, и наметить планы на завтра. Сконцентрируйтесь на том, чтобы собрать в это время все тревожные мысли из своего сознания. По завершении данного «времени волнений» Вы можете чувствовать себя свободным, для того, чтобы расслабиться. Это поможет достичь расслабленного психологического состояния к моменту отхода ко сну.
Другой метод заключается в использовании управляемого воображения. Представьте себе, что вы участвуете в какой-то истории. Нарисуйте в своем воображении, как выглядит окружающие Вас воображаемые образы, какие звуки они издают и т.д. Постарайтесь создать в сознании максимально реалистичную картину этого сюжета. Это освободит Ваше сознание от ненужных мыслей и сомнений. Перестаньте заставлять себя уснуть. В результате этого, Вы успокоитесь, прекратится «скачка мыслей». Ваше тело при этом расслабится и подготовится ко сну. Индивидуальные беседы с психотерапевтом стоит проводить регулярно, хотя бы раз в неделю. Продолжительность психотерапевтических сеансов может составлять от 30 до 90 минут. Вы также сможете участвовать в групповых психотерапевтических сеансах или консультироваться с врачом по телефону.
Обучение гигиене сна
Этот метод используется для того, чтобы исправить вредные привычки и неправильные стереотипы поведения, нарушающие сон. Методика обучения гигиене сна предусматривает формирование правильных привычек и полезных приемов, помогающих сформировать стереотип здорового сна. Нарушение сна часто бывает вызвано не какой-то одной причиной. Для того, чтобы нормализовать сон, Вам будет необходимо предусмотреть изменение многих привычных вещей.
Например, человек начинает заниматься регулярными физическими упражнениями и надеется, что это улучшит его сон. Если этого не происходит, через какое-то время он разочаровывается и по-прежнему вынужден прилагать массу усилий, чтобы уснуть. Вместе с тем, причиной нарушения сна может быть то, что он продолжает пить много кофе в вечерние часы, а также подолгу спит в послеобеденные часы. Поэтому оптимизация только одного из компонентов образа жизни может оказаться недостаточной для существенного улучшения сна.
Вам необходимо научиться тому, как на практике и регулярно применять рекомендации гигиены сна. Это существенно повысит Ваши шансы на хороший ночной сон.
Кому проводится это лечение?
Когнитивная поведенческая терапия чаще всего используется при лечении людей, страдающих от хронической бессонницы. Иногда причинами бессонницы являются некоторые их этих факторов:
— Другое расстройство сна;
— Психическое расстройство;
— Соматическое заболевание (заболевание внутренних органов).
В каждом их этих случаев, вначале надо устранять причину бессонницы, что в дальнейшем поможет устранить нарушения сна. В других ситуациях, причинами бессонницы является сочетание различных факторов. Лучшим вариантом лечения в этом случае является сочетание нескольких лечебных подходов. При этом можно использовать несколько методик КПТ одновременно. Наряду с когнитивно-поведенческой терапией можно применять и лекарственные препараты.
Люди, которые замечают, что лучше спят в любом другом месте, но не у себя дома, могут получить пользу от Рекомендаций по управлению стимулами. Этот метод также поможет людям, которые проводят много времени в постели, занимаясь чем угодно, кроме сна — чтением, подготовкой документов, учебой и пр.
Терапия ограничением времени сна может оказаться полезной при различных причинах бессонницы. Она может помочь людям, решившим отказаться от приема снотворных лекарств. Людям, уже страдающим от повышенной сонливости в течение дня, применение этого метода не целесообразно, так как этим пациентам сложно будет перенести дополнительную потерю сна на начальном этапе лечения. Этот метод также не показан людям, которые спят хорошо, но страдают от недостатка сна.
Обучение методикам релаксации и биологическая обратная связь могут оказаться полезными для людей, которые чувствуют себя очень напряженными и тревожными в момент отхода ко сну.
Управление сознанием и психотерапия полезны во многих случаях у пациентов с бессонницей, например, в ситуациях, когда причиной бессонницы является стресс или депрессия.
Любой человек, сформировавшиеся привычки и особенности образа жизни которого способствуют поддержанию бессонницы, получит пользу от обучения гигиене сна.
Возможные побочные эффекты?
Когнитивная поведенческая терапия не является быстрым решением проблем со сном. Она требует регулярной работы над собой на протяжении определенного промежутка времени. Если Вы ожидаете мгновенных результатов, на начальном этапе может возникнуть некоторое разочарование. Необходимость тратить время, усилия и деньги могут оттолкнуть некоторых пациентов от использования этих методик.
Терапия ограничением сна приводит к усилению дневной сонливости вследствие дополнительной потери сна на начальном этапе лечения.
Бессонница или, используя принятую медицинскую терминологию, инсомния – очень часто встречающаяся проблема. В наше неспокойное время мало кто сможет сказать, что никогда не имел проблем со сном. Но особенно неприятно, если нарушения сна становятся хроническими. Регулярное отсутствие нормального сна нарушает качество жизни и вредит здоровью. В нашей стране лечение бессонницы часто сводится к назначению снотворных препаратов. Конечно, существует ряд случаев, когда без лекарственной поддержки обойтись никак не получится. Но если снотворное назначается необдуманно, только на основании жалобы пациента на плохой сон, то может случиться, что лекарство лишь на время подавит симптомы, но не устранит саму проблему.
С другой стороны, врачи часто не имеют иной возможности хоть как-то помочь пациенту с бессонницей. Во-первых, время стандартного амбулаторного приема часто не позволяет детально разобраться с причинами, вызвавшими нарушение сна. Во-вторых, в большинстве поликлиник и больниц просто нет специалистов, занимающихся медициной сна. Сказывается нехватка знаний о диагностике и лечении нарушений сна. В результате врачи нередко оказываются не в состоянии поставить точный диагноз и назначить эффективное лечение.
Но обратимся к зарубежной практике. Американские и европейские врачи-сомнологи в качестве первой линии лечения при хронических нарушениях сна рассматривают так называемую когнитивную поведенческую терапию.
Хроническая инсомния как болезнь
Чтобы поставить диагноз хронической бессонницы как самостоятельного заболевания, необходимы следующие критерии.
- Пациент испытывает трудности с засыпанием, поддержанием сна или пробуждается раньше желаемого времени и не может снова заснуть (хотя бы один из симптомов).
- У пациента наблюдаются дневные признаки инсомнии (усталость, нарушение внимания, сонливость, импульсивность или агрессия в поведении, раздражительность, снижение мотивации, озабоченность по поводу сна).
- Нарушение сна невозможно объяснить неподходящими условиями для ночного отдыха (например, повышенным уровнем шума, вынужденным неудобным положением тела).
- Инсомния не связана с другими сомнологическими, неврологическими или психоэмоциональными проблемами (синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног, хроническая боль, депрессия и т.д.).
При этом симптомы наблюдаются не реже 3-х раз в неделю на протяжении 3-х и более месяцев.
Когнитивные проблемы бессонницы
Пока люди не сталкиваются с бессонницей лично, они не считают это серьезной проблемой. Однако недостаток сна оказывает существенное негативное влияние на самочувствие, качество жизни и работу организма. Главная ошибка, которую допускают практически все, кто столкнулся с длительным расстройством сна, – это попытки самостоятельно справиться с бессонницей, не имея ни малейшего представления о том, как сделать это правильно. Имея лишь общие и достаточно смутные представления о процессе сна, больной зачастую совершает нелогичные, с точки зрения специалистов, действия. Вот наиболее распространенные ошибки:
- Сон вне спальни, что нарушает ассоциативную связь между помещением и желанием спать;
- Нарушение режима сна – продолжительный сон в выходные, слишком ранний отход ко сну или поздний подъем;
- Дневной сон, в результате которого организм пребывает в несвоевременном и непривычном для него состоянии;
- Употребление энергетиков, крепкого чая или кофе для бодрости в дневное и, особенно, в вечернее время;
- Снижение дневной активности в виду постоянной усталости.
Постепенно человек привыкает к мысли, что спать нормально у него не получается, что большинство попыток заснуть заканчиваются неудачей или многочасовым лежанием в постели в тревожном ожидании, когда же наступит сон. На основе этого у плохо спящего человека формируются ложные убеждения о процессе собственного сна. И часто уже именно они, а не сам фактор, вызвавший бессонницу, мешает полноценному отдыху. Чаще всего встречаются следующие ситуации.
- Страх спальни. Человек убежден, что не может заснуть в спальне. Эта комната ассоциируется у него с невозможностью заснуть. В результате он ложится спать в других местах, усугубляя дезадаптивное поведение.
- Боязнь не уснуть. Человек заранее уверен, что заснуть легко у него не получится, но он должен заснуть обязательно. Ведь завтра рабочий день. Он ложится в постель рано и предпринимает мучительные попытки погрузиться в сон. Естественно, что вероятность наступления сна в этом случае становится еще меньше.
- Нарушение восприятия сна. Здоровый человек просыпается несколько раз за ночь (например, для смены положения тела). Но быстро засыпает. А в большей части случаев такие пробуждения и вовсе не откладываются в его памяти. Т. е. ему кажется, что он глубоко спит всю ночь. Но в сознании пациента с бессонницей каждое пробуждение не просто фиксируется мозгом, но и воспринимается в гипертрофированной форме. В результате формируется ложное ощущение, что большую часть ночи он бодрствовал, хотя фактически это не так.
Когнитивная поведенческая коррекция дезадаптивных привычек, а также негативных убеждений как раз и является первоочередной задачей при хронической инсомнии. И лишь в случае если эта терапия не дала результатов или недоступна для пациента, есть смысл прибегнуть к медикаментозному лечению.
Поведенческая коррекция инсомнии
Общие профилактические и поведенческие рекомендации по лечению бессонницы врач-сомнолог может дать уже на первичном амбулаторном приеме, вне зависимости от причины нарушения сна и возраста взрослого пациента. Исследования показали, что даже одной консультации иногда может оказаться достаточно, чтобы решить проблему стадии хронической инсомнии. При этом важно, чтобы пациент пришел на прием сознательно и был готов работать над проблемой, а не ждал волшебную пилюлю.
Однако если бессонница длится долго, требуется больше времени на коррекцию дезадаптивного поведения и замены ложных убеждений на истинные. Полноценные программы когнитивной поведенческой терапии бессонницы состоят из нескольких этапов.
- Первоначальная оценка процессов сна и бодрствования пациента, использование дневников сна или браслетов-трекеров. Иногда проводится более детализированное обследование – полисомнография. Это помогает оценить истинную тяжесть нарушения сна.
- Обучающие сессии, во время которых обсуждаются основы физиологии сна, гигиена сна, объясняется лечебный принцип ограничения сна, происходит борьба со сформировавшимися у пациента негативными установками относительно собственного сна и т. д.
Достоинство когнитивной терапии заключается еще и в том, что в случае необходимости, она может комбинироваться с медикаментозным лечением. При этом по мере выздоровления у пациента не отмечается зависисмости от таблеток. Более того, сформировавшееся у пациента применение когнитивной поведенческой терапии позволяет в ряде случаев снизить дозировку и уменьшить частоту приема снотворных препаратов.
Следует понимать, что когнитивная поведенческая терапия – это не лекции о здоровом образе жизни, о режиме сна и бодрствования. Это, в первую очередь, индивидуальная работа с пациентом. Врач обучает своего пациента, как ему следует спать правильно.
Таким образом, когнитивная поведенческая терапия инсомнии дожна быть первой линией лечения хронической бессонницы. Ее можно проводить уже во время обследования пациента на предмет выявления основной причины расстройства сна. При этом сам больной должен осознавать личную ответственность за положительный результат терапии. Занимаясь самолечением в силу плохой осведомленности в сомнологии можно лишь усугубить собственное состояние. Поэтому при хронической инсомнии настоятельно рекомендуется обратиться в специализированный сомнологический центр.
