Пациент 40 лет обратился к неврологу с жалобами на бессонницу

Больная Е.40 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на головную боль, головокружение, шум в ушах, периодические подъемы АД до 190/115мм рт.ст. мышечную слабость.

Anamnesis morbi:Считает себя больной около 2 лет. За помощью не обращалась, лечения не получала. Периодические подъемы АД связывает с эмоциональным перенапряжением. За последние 2 месяца эпизоды подъема АД участились.

Anamnesis vitae: Больная работает учителем в школе. Наличие вредных привычек отрицает. Часто болеет ангинами, 3 года назад получила травму головы, потеряв сознание в душном помещении. Операций и гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Родители страдают ГБ, ИБС.

Status praesens communis:Общее состояние удовлетворительное. Больная тучная. Жировые отложения расположены главным образом на лице, шее, плечевом поясе, животе. На коже рук, груди и бедрах имеются красноватые полосы. Кожные покровы лица умеренно гиперемированы. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание. ЧДД 18 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, выслушивается акцент II тона на аорте. Перкуторно: верхняя граница сердца – III межреберье по левой парастернальной линии, правая – по правому краю грудины в пятом межреберье, левая граница – на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье. АД — 180110 мм рт.ст. Пульс- 80 в минуту, ритмичный, напряженный. Печень по краю реберной дуги, мягкая, безболезненная. Стул, мочеиспускание без особенностей. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон. Переферических отеков нет.

Общий анализ крови: без особеностей.

Общий анализ мочи: уд. вес 1020, следы белка, в осадке — единичные эритроциты и лейкоциты.

Анализ мочи на 17 -ОКС и 17-КС: Количество 17-оксикетостероидов и 17- кетостероидов в моче увеличено.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Назначьте дополнительные методы исследования.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4. Объясните механизм повышения артериального давления при данной

патологии.

5. Назначьте лечение.

Ответы:

1. Диагноз: болезнь Иценко-Кушинга, тяжелой степени, течение торпидное. Вторичная артериальная гипертензия.

2. Дополнительные методы исследования должны включать:

— общий анализ крови;

— биохимическое исследование крови с определением общего белка и

фракций, общего холестерина, натрия, хлора, калия, фосфатов, глюкозы;

— анализ содержания в крови 11-ОКС, 17-ОКС, гидрокортизона, кортикотропина;

— пробу с дексаметазоном, основанную на подавлении продукции

эндогенного АКТГ по принципу обратной связи. Пероральное введение

дексаметазона (большая проба Лиддла: по 2 мг 4 раза в течение 2 суток)

сопровождается снижением экскреции 17-ОКС с мочой более чем на 50%

при болезни Иценко-Кушинга, при синдроме Иценко-Кушинга экскреция не

изменяется;

— рентгенодиагностику: краниография и пневмосупраренография;

— радиоизотопное сканирование надпочечников с йодхолестеролом,

меченным йодом-131;

— ультразвуковое сканирование надпочечников; КТ надпочечников;

— исследование глазного дна и полей зрения;

— ЭКГ и суточное мониторирование АД.

3.Дифференциальную диагностику необходимо проводить с синдромом Иценко-Кушинга. Из условия задачи следует, что у пациентки имеются соответствующие жалобы (головная боль, головокружение, шум в ушах, периодические подъемы АД до 190/115мм рт.ст. мышечная слабость); травма головы в анамнезе; данные осмотра (больная тучная, жир расположен главным образом на лице, шее, плечевом поясе, животе, на коже рук, груди и бедрах имеются красноватые полосы); рентгенологически вероятно — двустороннее увеличение надпочечников – это говорит в пользу болезни Иценко-Кушинга (заболевание обусловлено первичным поражением подкорковых и стволовых образований мозга с последующим вовлечением гипофиза (с образованием секретирующей АКТГ аденомы), коры надпочечников и развитием гиперкортицизма.

4. Повышение АД при данном заболевании связано с гиперпродукцией

кортикостероидов (кортизола), один из биологических эффектов которых

заключается в увеличении АД.

5. Лечение: хирургическое, заключающееся в транссфеноидально гипофизэктомии, эффективно также облучение тяжелыми частицами. Двустороняя адреналэктомия обычно применяется при тяжелых инвалидизирующих симптомах, при не эффективности иных видов лечения.

В качестве адъювантной терапии используют кетоконазол, метапирон и митотан, подавляющие секрецию кортизола надпочечниками. Медикаментозное лечение нельзя рассматривать как основное, но его можно

использовать как дополнительное.

Дата добавления: 2015-05-20; просмотров: 2077; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 9090 — | 7335 — или читать все…

Задача 46

Больная Р., 35 лет, предъявляет жалобы на
приступы пульсирующих головных
болей, сильного сердцебиения, дрожания
конечностей. Приступы появляются после
волнения и продолжаются около 30 минут.
В конце приступа выделяется много
светлой мочи. При обследовании обнаружено:
АД -210/180 мм.рт.ст. Пульс 120 уд/мин. Уровень
глюкозы в крови 14 ммоль/л. Рентгенография
выявила опухоль левого надпочечника.

Какую патологию эндокринной системы
можно предположить у больной?
Как объяснить жалобы больной на головную
боль?
Как объяснить жалобы больной на
сердцебиение и дрожание конечностей?
Как объяснить повышенный диурез?
Каков патогенез тахикардии, гипертензии
и гипергликемии?

ОТВЕТ 45

2. Гипотиреоз мог быть причиной
повреждения щитовидной железы при
перенесенной ранее операции.

Соседние файлы в предмете Патологическая физиология

Источник

№ 1 Пациентка
Л., 67 лет, обратилась с жалобами на
кратковременные эпизоды потери
сознания, резкую слабость, головокружение,
шум в голове, сопровождающиеся частым
сердцебиением, которые беспокоят
ее в течение месяца.

Страдает хроническим
гастритом, гипертонической болезнью,
в связи с чем в течение двух последних
лет регулярно принимает энап по 10
мг/сут, с хорошим эффектом. Около двух
месяцев назад обратилась к терапевту
по месту жительства по поводу болей
в шейном отделе позвоночника. Состояние
было расценено как остеоартроз, в
связи с чем назначен диклофенак (50 мг
3 раза в сутки), который пациентка
принимает регулярно до настоящего
времени, с хорошим эффектом, однако
около месяца назад она отметила
появление темного, дегтеобразного,
стула.

При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Кожные покровы
и конъюнктивы бледные. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧД -18 в минуту.
Тоны сердца сохранены, ритмичные, при
аускультации выслушивается систолический
шум во всех точках, шум волчка. ЧСС —
100 в минуту. АД — 90/55 мм рт. ст. Живот
мягкий, безболезненный, печень и
селезенка не увеличены.

В
анализах
крови: гемоглобин
— 50 г/л, эритроциты — 2,6 млн, ЦП — 0,58.

Анализ
мочи без
патологии.

В
анализе
кала: бензидиновая
реакции и реакция с гваяковой настойкой
резко положительные.

Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.

• Проведите
диагностический поиск.

• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.

• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.

• Назначьте
лечение и обоснуйте его.

На
1-м
этапе диагностического
поиска выявлены кратковременные
эпизоды потери сознания, резкая
слабость, головокружение, шум в голове,
тахикардия. Все эти симптомы входят
в циркуляторно-гипоксический синдром,
встречающийся при анемиях. Кроме
этого, обращает на себя внимание
появление дегтеобразного стула,
особенно вследствие длительного
бесконтрольного приема НПВП. Все это
безусловно должно натолкнуть на мысль
о возможном желудочно-кишечном
кровотечении, спровоцированном приемом
диклофе-нака, с последующим развитием
железодефицитной анемии. Тем не менее,
учитывая возраст пациентки, в
дифференциальный диагноз следует
включить и возможность наличия В —
дефицитной анемии или кровоточащей
опухоли желудочно-кишечного тракта.

На
2-м
этапе диагностического
поиска при осмотре обращают на себя
внимание бледность кожных покровов,
тахикардия, систолический шум при
сохраненных сердечных тонах над
верхушкой сердца, крупными сосудами,
а также нехарактерное для пациентки,
страдающей гипертонической болезнью,
низкое артериальное давление. Все это
подтверждает предположение о
наличии анемии и возможном кровотечении.

Предварительный
диагноз может быть сформулирован
следующим образом: «Желудочно-кишечное
кровотечение. Железоде-фицитная
анемия».

На
3-м
этапе диагностического
поиска: в анализе крови — картина
гипохромной анемии, что противоречит
диагнозу В ^-дефицитной анемии. В
анализе кала положительная реакция
на кровь свидетельствует о
желудочно-кишечном кровотечении.

Таким образом,
необходимо установить характер
гипохромной анемии и источник
кровотечения. Следует провести
дифференциальную диагностику между
анемиями с низким цветовым показателем,
к которым относятся железодефицитная,
сидероахрестическая, талассемия и
анемия при хронических заболеваниях.
Для этого нужно определить уровень
железа сыворотки, трансферрин, насыщение
трансферрина железом. Для железодефицитной
анемии, в отличие от всех других, будет
характерно снижение уровня сывороточного
железа. Для сидеро-ахрестической
анемии свойственно повышение уровня
сывороточного железа. Против диагноза
талассемии свидетельствует отсутствие
ми-шеневидных эритроцитов, признаков
гемолиза (отсутствие уробилина в
моче). Анемия при хроническом заболевании
также маловероятна вследствие
отсутствия такового. Для выявления
источника кровотечения нужно
провести ЭГДС, ирриго- или колоноскопию.

В
зависимости от результатов дообследования
клинический
диагноз может
быть сформулирован следующим образом:
«Множественные кровоточащие эрозии
желудка на фоне приема НПВП.
Железодефицитная анемия. Хронический
гастрит (…). Гипертоническая болезнь
(…)».

Лечение
включает следующее: необходимо
прекратить прием НПВП, диета (стол №
1), прием препаратов железа (например,
сорбифер-дурулес по 1 таблетке 2 раза
в день) с контролем анализов до
восстановления показателей красной
крови.

№ 2 Пациент
М., 66 лет, обратился к неврологу с
жалобами на необычные неприятные
ощущения в виде покалывания и онемения
в руках и ногах, слабость в конечностях,
затруднения при движении, изменение
походки, снижение зрения, а также
снижение настроения, сонливость,
потерю концентрации внимания.

Указанные
симптомы возникли около четырех
месяцев назад и постепенно нарастали.
В анамнезе у пациента — хронический
гастрит с пониженной секреторной
функцией, аутоиммунный тиреоидит
(медикаментозный эутиреоз на фоне
приема 50 мг L-тироксина
в сутки).

При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Пациент пониженного
питания. Кожные покровы сухие, бледные,
определяется небольшая иктеричность
склер, язык чистый, умеренная
сглаженность сосочков языка. Отеков
нет, периферические лимфоузлы не
увеличены. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет, ЧД -17 в минуту. Тоны сердца
ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС
— 72 в минуту. АД -135/80 мм рт. ст. Живот
мягкий, безболезненный, печень
выступает из-под края реберной дуги
на 2 см по среднеключичной линии, ее
край гладкий, ровный, безболезненный
при пальпации. В неврологическом
статусе признаки сенсомоторной
полинейропатии, положительный симптом
Лермитта.

В
анализах
крови: гемоглобин
— 8,2 г/л, эритроциты — 2,1 млн, ЦП — 1,3,
средний объем эритроцитов -104 фл.,
лейкоциты — 4,2 тыс., обнаружены
полисегментоядерные нейтрофилы,
тромбоциты — 123 тыс. (картина периферической
крови приведена на рисунке ниже), СОЭ
— 22 мм/ч, общий билирубин -1,8 мг%, прямой
билирубин — 0,2 мг%,ТТГ-5,ЗМЕ/л.

В
анализах мочи и кала —
без отклонений от нормы.

Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.

• Проведите
диагностический поиск.

• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.

• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.

• Назначьте
лечение и обоснуйте его.

На
1-м
этапе диагностического
поиска можно выжить такие симптомы,
как быстрая утомляемость и слабость,
что в сочетании со снижением веса
может быть признаком неопластического
новообразования, в том числе с
локализацией в желудочно-кишечном
тракте. Диагностированная на
госпитальном этапе нестабильная
стенокардия может рассматриваться,
с одной стороны, как резкое прогрессировать
ишемической болезни сердца, а с другой
— как ишемия миокарда вследствие,
например, снижения уровня гемоглобина.

При
проведении 2-го
этапа диагностического
поиска обращают на себя внимание
бледность кожных покровов, тенденция
к тахикардии, систолический шум
при сохраненных сердечных тонах над
всей поверхностью сердца. Предварительное
предположение — наличие у пациента
анемии [железодефицитной (?), В„-дефицитной
(?)], которая может иметь вторичную
(опухолевую?) природу. Относительно
стабильная гемодинамика не позволяет
говорить об остром желудочно-кишечном
кровотечении. Скорее, можно предположить
хроническую кровопотерю.

В
ходе 2-го
этапа диагностического
поиска в анализах крови отмечается
картина выраженной гипохромной анемии,
что в сочетании с резко сниженными
показателями железа сыворотки крови,
насыщения трансферрина железом и
увеличением общей железо-связывающей
способности сыворотки однозначно
заставляет склониться к диагнозу
железодефицитной анемии. В анализе
кала положительная реакция на кровь
свидетельствует о кровопотере, которая,
как уже было сказано, скорее всего
имеет хронический характер.

Таким образом,
необходимо установить источник
кровотечения. Для этого нужно провести
ЭГДС, ирриго- и колоноскопию.

При выявлении
язвенного Поражения желудка и
12-перстной кишки необходимо назначить
антисекреторную, антихеликобактерную
терапию и лечение препаратами с
гастроцитопротективным действием в
сочетании с препаратами железа (с
учетом показателей красной крови
— внутривенно). При обнаружении опухоли
соответствующего отдела ЖКТ —
решение вопроса о радикальном или
паллиативном лечении в зависимости
от стадии заболевания.

№ 3 Пациент
К., 20 лет, предъявляет жалобы на
головокружение, слабость, учащенное
сердцебиение, появившиеся около двух
недель назад.

Из анамнеза
известно, что отец больного страдает
ИБС, язвенной болезнью, у матери
гипертоническая болезнь с 38 лет,
состояние после холецистэктомии
по поводу ЖКБ.

При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Кожные покровы,
конъюнктивы бледные. В легких дыхание
везикулярное, хрипы не выслушиваются.
ЧД -16 в минуту. Тоны сердца ритмичные,
ясные, выслушивается систолический
шум во всех точках аускультации сердца,
шум волчка. ЧСС — 92 в минуту. АД — 100/60 мм
рт. ст. При поверхностной пальпации
живот мягкий, безболезненный, не вздут,
не напряжен, при глубокой пальпации
определяется умеренная болезненность
в эпигастрии.

В
анализах
крови: гемоглобин
— 75,3 г/л, эритроциты — 3,7 млн, ЦП — 0,6,
лейкоциты — 6,1 тыс., ретикулоциты — 12 д,
выраженный анизоцитоз эритроцитов,
СОЭ — 7 мм/ч; железо — 7 мкг/дл, трансферрин
— 327 мг/дл, насыщение трансферрина
железом — 1,5%.

В
анализе
мочи без
патологии.

В
анализе
кала —
бензидиновая проба резко положительная.

Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.

• Проведите
диагностический поиск.

• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.

• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.

• Назначьте
лечение и обоснуйте его.

На 1 этапе
диагностического
поиска обращают на себя внимание
жалобы на слабость, сердцебиение,
головокружение. Необходимо уточнить
у пациентки не обращала ли она внимания
на изменения вкусовых ощущений,
затруднения при глотании, болевые
ощущения в эпигастрии. Пир умеренно
выраженной анемии данные симптомы
могут отсутствовать или быть
маловыраженными.

На 2 этапе
обращает на себя внимание бледность
кожных покровов и конъюнктив, что
является специфичным симптомом.
Циркуляторно- гипоксический проявляется
тахикардией, систолическим шумом на
точках аускультации сердца и сосудов.

Предварительный
диагноз: Железодефицитная
анемия (вызванная скорее всего
кровотечением,тк пациентка страдает
язвенно болезнью) в стадии обострения.

На 3 этапе
проводят
исследование периферической крови
(снижение гемоглобина и и увеличение
эритроцитов малого диаметра- микроцитоз,
гипохромия эритроцитов, снижение ЦП),
изменяются показатели обмена железа
(снижается содержание свободного
железа в сыворотке крови и насыщение
трансферрина железом, повышается
общая железосвязывающая способность
сыворотки- общий трансферрин) Для
изучения резервов железа в организме-
десфераловая проба. Резко положительная
бензодиновая проба.

При постановке
диагноза 2 критерия:

док-во дефицита
железа
выявление причин

дефицит железа,тк
: гемоглобин ниже 120, ЦП ниже 0,86,
трансферрин более 35, насыщение
трансферрина железом менее 25.

Для установления
причины необходимо найти источник
кровотечения. Для этого наряду с
тщательным клиническим обслдеованием
необходимо проведение эндоскопических
и других методов исследования.

Лечение—
воздействие на этиологические факторы.
Диета должна содержать продукты,
богатые железом (говядина, телятина,
рыба и тд). Необходимо чтобы суточная
норма двухвалентного железа составляла
100-300 мг. Основное направление терапии-
длительное лечение железом, только
тогда будут результаты. Из препаратов
ферроплекс (двухвалентное железо и
аскорбиновая кислота), ферроградумет,
сорбифор дурулес 1-2 тбл в день, актиферрин
1 капс 2-3 раза в деь, ферро фольгамма
1-2 тбл в день.. У ряда больных приходится
применять парентеральные препараты
железа, показаниями являются- тошнота,
рвтоа (непереносимость при приеме
внутрь), нарушение всасывания при
патологии ЖКТ, нежелательность при
назначении внутрь при заболеваниях
ЖКТ, необходимость быстрого насыщения
организма железом.

Источник