Полная потеря аппетита и бессонница

Доктор Йельской больницы Лиза Сандерс ведет колонку «Диагностика» в газете «Нью-Йорк таймс» с 2002 года. Каждый рассказ доктора о постановке диагноза очередному пациенту – настоящий увлекательный детектив. Перед лечащим врачом несколько симптомов, но анализы прекрасные, никакие медицинские манипуляции не помогают обнаружить диагноз, и пациент на грани смерти…

Новая запутанная история о поиске диагноза от доктора Лизы Сандерс начинается в отделении неотложной помощи больницы «Йель-Нью Хейвен» в штате Коннектикут. В этот день там стоял дым коромыслом. Тут ставили капельницы, там брали кровь на анализ, здесь проводили осмотр. Именно сюда скорая доставила двух пожилых людей – женщину и ее мужа. Мужчине было 68 лет. Когда молодой доктор Кларк Фишер подошел к ним, женщина рассказала, как нашла своего мужа лежащим в кровати без движений и почти без чувств. Он не отзывался на свое имя, а когда она потрясла его за плечо, продолжал лежать словно мертвый.

Доктор Фишер открыл электронную медицинскую карту пациента. Оказывается, год назад мужчина попал в больницу с жалобами на кашель и резкую боль при глубоком вдохе. КТ выявило опухоль в верхней части грудной клетки. Это была тимома – опухоль вилочковой железы. Тимус, или вилочковая железа, расположен в нижней части шеи и является центральным органом иммунной системы. Рост органа продолжается до начала полового созревания. С возрастом тимус подвергается атрофии, и в старческом возрасте едва отличим от окружающей его жировой ткани средостения. Опухоль в этой железе встречается редко, но как раз у людей в возрасте 60 лет. Мужчине назначили курс лечения химиотерапией, операцию и лучевую терапию. Он выписался из больницы здоровым.

Женщина рассказала доктору Фишеру, что ее муж ушел на пенсию и они даже мечтали начать путешествовать, навещая друзей и родных, но затем все пошло наперекосяк.

И далее доктор Лиза Сандерс рассказывает о целом шквале непонятных симптомов непонятной болезни, обрушившихся на мужчину. Перед читателями очередная загадка: чем же он болен?

Сначала у него внезапно заболел и вздулся живот. В больнице назначили операцию, чтобы найти причину кишечной непроходимости. Но оказалось, что никаких опухолей или сужений нет. Кишечник временно перестал работать, будто в ответ на какую-то тяжелую болезнь.

В больнице мужчина не ел и практически не спал. Он был немного не в себе – например, разговаривал с людьми, которые давно умерли.

Сомневаясь в его душевном здоровье, врачи часто задавали «проверочные» вопросы: какой сейчас день, год? где вы находитесь? почему вы здесь? И он всегда отвечал вполне здраво – он знал день и год, понимал, что находится в больнице и что он болен.

Наконец, мужчину отправили домой. Врачи сказали его жене, что дома, в знакомой обстановке ему, вероятно, станет лучше. Пустые надежды. Дома он бродил по ночам, рылся в шкафах, доставал вещи из письменного стола. Когда жена спрашивала его, что он ищет, он не мог ответить – кажется, он и сам не знал. И так по десять раз за ночь.

Через три дня женщина снова повезла мужа в больницу. На этот раз врачи сказали, что у него низкий уровень сахара в крови – реакция на лекарства при плохом аппетите. Мужчина действительно почти ничего не ел.

«Итак, еще два симптома, – пишет Лиза Сандерс, – плохой аппетит и странное поведение». А вот еще несколько: когда доктор Фишер назначил ряд тестов, у мужчины оказалось нестабильное артериальное давление – то высокое, то низкое, учащенное сердцебиение, а рана на животе, оставшаяся после хирургического вмешательства неделю назад, плохо заживала. Тогда доктор Фишер предположил, что дело в инфекции.

Он созвал консилиум и назначил пациенту антибиотики широкого спектра действия. Мужчина мог подхватить инфекцию во время последней госпитализации, а, как известно, больничные инфекции устойчивы к обычным антибиотикам. Однако хирург подтвердил, что рана на животе не инфицирована, и рекомендовал держать ее закрытой.

В течение следующих 48 часов у мужчины появились другие странные симптомы: подергивания мышц лица и ног – так называемая фасцикуляция, непроизвольные сокращения отдельных пучков мышечных волокон, из-за чего его лицо искажалось. Он то невнятно произносил слова, словно разучился говорить, то через несколько мгновений его речь снова становилась ясной. Ночью он был возбужден и не мог спать, зато потом весь день его клонило в сон. Доктор Фишер уже был готов списать все на психическое расстройство, но что-то не сходилось.

«Впрочем, доктор был еще молод и неопытен, может дело в этом?» – спрашивает Лиза Сандерс. Или наоборот – именно молодость поможет ему разгадать загадку? Ведь он не боится строить самые смелые предположения о причинах болезни.

Действительно, даже в свой выходной Фишер не переставал думать о пациенте. Он залез в интернет. У доктора был свой метод – в сложных случаях, когда диагноз не очевиден, он в первую очередь фокусировался на самых необычных симптомах. Именно в необычных симптомах кроется меньше всего причин их возникновения, значит, если найти совпадения для хотя бы двух редких симптомов, диагноз, скорее всего, будет найден. Фишер начал с таинственной кишечной непроходимости и добавил странные мышечные подергивания, которые наблюдал у пациента. Но совпадений не было.

Тогда доктор добавил еще и опухоль тимуса. И – эврика! Некоторые аутоиммунные расстройства, связанные с тимомами, вызывают неврологические симптомы. Например, миастения гравис – аутоиммунное заболевание, характеризующееся эпизодической мышечной слабостью и быстрой утомляемостью. Механизм развития патологических изменений связывают с выработкой организмом специфических антител к белкам-рецепторам. Именно они являются основными передатчиками нервных импульсов к клеткам.

И все же у пациента была не только мышечная слабость, и Фишер продолжал искать. Наконец, он нашел болезнь, которая, казалось, включала все симптомы пациента. Это было редкое заболевание, часто связанное с опухолью вилочковой железы и известное как синдром Морвана, или фибриллярная хорея Морвана. В конце XIX века французский врач Огюстен Мари Морван описал четырех пациентов с неврологическими отклонениями, вызванными, по его предположению, перегруженной нервной системой: учащенное сердцебиение, скачки кровяного давления, фасцикуляции, бессонница, галлюцинации, кишечная непроходимость и потеря аппетита. Сегодня этот синдром описывается как заболевание, при котором антитела мешают включению-выключению определенных нервных клеток.

Фишер был невероятно взволнован, но боялся, что врачи в больнице отнесутся к его находке скептически.

«Железное правило для молодых врачей: если слышите стук копыт, ждите лошадей, а не зебр», – пишет доктор Сандерс.

Тогда он решил просмотреть записи неврологов по поводу пациента. Да, они также обратили внимание на мышечные подергивания и также подумали о расстройстве, вызванном тимомой. Они послали кровь пациента на анализ в клинику Майо, чтобы понять, в чем дело. Доктор Фишер срочно позвонил в лабораторию клиники Майо и выяснил, что анализы оказались положительными на антитела, связанные с синдромом Морвана – совершенно поразительный результат, в лаборатории вынуждены были все перепроверить, прежде чем официально дать ответ.

Но теперь Фишер мог не бояться и действовать. Он снова проконсультировался с неврологами и получил рекомендации по лечению. Способ лечения болезни, вызванной своенравными антителами, парадоксальным образом заключается в добавлении большего количества этих же антител. Некоторые аутоиммунные заболевания могут быть замедлены или даже остановлены инфузией антител, выделенных из донорской крови – лечение, которое называется внутривенные введения иммуноглобулинов или ВВИГ.

За несколько месяцев пациент прошел шесть курсов ВВИГ и постепенно начал приходить в себя. Теперь он мог спать по ночам. Он стал менее растерянным. Подергивания мышц прекратились. К нему вернулся аппетит. А к концу курса лечения он был снова в норме.

Жена пациента считает его выздоровление настоящим чудом. Весной они наконец планируют отправиться в семейный круиз – первое путешествие из многих, как она надеется. Мужчина же решил как можно скорее привести себя в форму и занялся тайчи – китайским боевым искусством, одним из видов ушу.

Что ж, хорошо, что доктор Фишер заметил зебру в табуне лошадей.

Источник

Фото: rawpixel

Перевод Марии Строгановой

Шизофрения — один из пугающих диагнозов. Ведь стабильность психики может пошатнуться в любой момент. Но при этом психические заболевания — тема непростая, во многом табуированная и окруженная огромным количеством мифов и домыслов. Как понять, что вам или вашим близким нужна помощь специалиста? Какие существуют современные методы терапии? О том, на какие признаки надо обращать внимание, и возможно ли жить с таким диагнозом полноценно, АиФ.ru рассказала Ангелина Ханнанова, к.м.н., врач-психиатр, зав.отделением филиала ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 4 им.П.Б.Ганнушкина».

Как распознать

АиФ.ru, Анна Шатохина: Ангелина Наилевна, как проявляется шизофрения? Есть ли «сигнальные» моменты в поведении человека, на которые следует обратить внимание близким и родным, чтобы обнаружить заболевание на ранней стадии?

Ангелина Ханнанова: Шизофрения на начальных этапах может проявляться различными симптомами. Часто они неспецифичны и могут возникать и при других психических заболеваниях. Наиболее очевидными для окружающих обычно являются изменение восприятия и какие-то болезненные бредовые переживания. Изменения восприятия — это галлюцинации (когда человек видит, слышит, ощущает то, чего нет на самом деле) или иллюзии (искажение восприятия), когда в реальных разговорах слышатся неправильные фразы или окружающих предметах видится не то, что есть на самом деле. Они могут быть как-то связаны с реальными событиями, происходящими с человеком, но восприниматься болезненным образом. 

Например, при бреде преследования кажется, что проезжающие автомобили подосланы, чтобы следить, вспоминаются все новые события из жизни, обуславливающие причины этой слежки и т.д. Сюжеты бреда могут быть очень разными, даже фантастическими. Это может быть и бред воздействия, величия, любовный бред, ипохондрический и другие. Однако чаще всего такие очевидные симптомы как бред и галлюцинации появляются позже, а само начало заболевания протекает менее остро. 

— Какие есть ранние симптомы?

— К ранним симптомам можно отнести нарушения сна (как повышенная тяга ко сну, так и отказ от него), отсутствие аппетита. Также часто отмечаются перемены в образе жизни пациентов: ранее активные и общительные люди становятся замкнутыми, обрывая социальные связи, портятся отношения даже с самыми близкими людьми. Нередко меняется работоспособность: снижается концентрация внимания, падает активность, снижается устойчивость к стрессам. Или люди начинают проявлять повышенный интерес к необычным для его образа жизни вещам — например, к религии, магии, эзотерике. Также в начале болезни часто возникают тревожность, раздражительность, сниженное или чересчур повышенное настроение. 

— А на более поздних этапах как можно различить проблему? 

— На более поздних стадиях происходят перемены личности. В первую очередь, это нарушения мышления. Есть такое понятие «паралогичность» — изменение логики. Логика больных шизофренией отличается от обычных людей, они мыслят нетривиально. Поэтому среди них много гениальных математиков и людей творческих специальностей. Из классических примеров, которые мы спрашиваем при диагностике — «что общего между самолетом, сапогом и карандашом?» Обычно отвечают «неживое» или «все сделано человеком», классический ответ больного: «они все оставляют след». И правильно вроде, но не первое, что приходит обычному человеку в голову. 

Часто мышление изобилует символами, которые они также интерпретируют в необычном ключе «доктор пришел в новых туфлях, значит, меня скоро выписывают». Также люди с шизофренией плохо проявляют свои эмоции и нечувствительны к эмоциям окружающих. Формируется эдакое нарушение эмоционального резонанса. Мимика становится более бедной, голос монотонный, жестикуляцию практически не используют. Снижается и общий уровень жизненного тонуса — они нередко нуждаются в побуждении со стороны, чтобы выполнить ранее привычные вещи (убраться в квартире, выполнить гигиенические процедуры, приготовить еду). Именно личностные изменения со временем приводят к инвалидизации пациентов и их проблемам в обществе.

— На ваш взгляд, почему люди боятся обращаться за психиатрической помощью? 

— На мой взгляд, в обществе слишком много мифов про психиатрию — отчасти в этом вина эпохи карательной психиатрии, когда госпитализация являлась способом изоляции неугодных общественности людей, отчасти непонимание сути заболевания и страх перед ним. 

Еще часто сталкиваюсь с недооценкой серьезности заболевания, часто между очевидным началом заболевания и обращением к специалисту проходит несколько лет. Обычно объясняют тем, что «думали пройдет». 

Также в обществе бытует мнение, что болеть психическим заболеванием стыдно — с этим мифом бороться тяжелее всего. Люди до последнего не обращаются за помощью, а родственники готовы поверить во все, что угодно — в сглаз, порчу, экстрасенсов — чем в психическое расстройство, потому что считается, что иметь родственника с психическим расстройством тоже стыдно. 

Оказываем помощь

— Какие конкретные шаги необходимо предпринять, если есть подозрение, что у близкого человека шизофрения? В какие учреждения обращаться?

— Нужно как можно скорее помочь родственнику обратиться к психиатру. В любом городе есть психиатрическая помощь амбулаторно — в крупных городах это психоневрологические диспансеры или психиатрические отделения поликлиник, в городах поменьше — психиатрические кабинеты, где принимают специалисты. Бывают ситуации, когда привести пациента к врачу невозможно (он нетранспортабелен или отказывается туда идти). В этом случае участкового психиатра можно вызвать на дом. Это можно делать как с согласия пациента, так и без него, например, если он находится в состоянии, угрожающем жизни и здоровью, например, он высказывает суицидальные мысли, отказывается от еды, ведет себя неадекватно или проявляет агрессию.

— Как вы оцениваете способность человека с диагнозом «шизофрения» к полноценной жизни в обществе? Существуют ли какие-то ограничения? Правила?

— Нужно понимать, что шизофрения очень широкий диагноз и в зависимости от типа течения заболевания имеет разную симптоматику и разные прогнозы. При благоприятном варианте и грамотно подобранной терапии такие люди неотличимы от здоровых. Или отличаются только тем, что пьют лекарства. Многие из моих пациентов работают, заводят семьи и ведут полноценный образ жизни. Самая большая опасность в таких случаях, что они все начинают думать, что все произошедшее с ними — случайность, что нередко приводит к отказу от поддерживающей терапии и обострению. 

Как и с любым хроническим заболеванием, с наличием шизофрении нужно считаться, и это влияет на образ жизни. Нужно помнить о том, что пропуск даже одной таблетки может закончиться обострением, а это значит, что нужно вовремя сходить их выписать и купить, посчитать и взять лекарства в отпуск, обеспечить правильный температурный режим хранения, вовремя их выпить. К стилю жизни относится и работа — иногда ее приходится менять в связи с заболеваниям. Пациентам противопоказаны ночные дежурства и работа в условиях высокой психоэмоциональной нагрузки. 

— Можете выделить несколько ключевых правил, памятку для близких человека, больного шизофренией? Как себя вести? 

— Я бы начала памятку со слов, что вы никогда не должны забывать, что родственник болен, и из-за этого у него есть свои особенности. Нужно понимать организацию психиатрической помощи в вашем городе, находиться в контакте с лечащим врачом и иметь представление, куда обращаться в случае обострения состояния. С лечащим врачом необходимо обсудить особенности течения заболевания и терапии у вашего близкого человека, это даст возможность понять, на какие моменты следует обращать внимание. В случае ухудшения состояния свяжитесь с лечащим врачом или придите на прием вместе со своим родственником, чтобы врач имел полное представление о состоянии. Сами пациенты не всегда критичны к собственным симптомам и не рассказывают о них на приеме, а некоторые из важных нарушений (например, расстройство сна или аппетита) невозможно выявить во время беседы. 

— У какой категории людей наиболее высока предрасположенность к заболеванию? Есть ли профилактические меры?

— Доказано, что при наследственной отягощенности вероятность развития заболевания выше. Но также в настоящий момент принята модель развития шизофрении, исходя из которой существуют биофакторы, приводящие к развитию заболевания, и различные внешние факторы, перед которыми такой человек оказывается уязвим из-за генетической предрасположенности. Предугадать развитие заболевания невозможно, и какой-либо специфической профилактики не существует. Я бы делала акцент на своевременную диагностику и начало лечения заболевания.